【文／彭子珊；圖片／陳德信攝】
健保開辦26年來，無論是調整費率或是部份負擔，總得各方溝通與拉鋸。這次健保署提齣的改革方案，為什麼卡在與700萬名慢性病患者切身相關的慢性病處方箋上？
衛福部健保會開會前兩天，嘉義陽明醫院院長謝景祥已經收到健保署來函，詢問對於調整健保部份負擔的建議。因為健保會都還沒開，部份區域醫院已經傳齣反對聲音。
而在急診、藥品、檢驗檢查等部份負擔的調整裡，又以「慢性病連續處方箋」（簡稱慢箋）的收費方式爭議最大。
健保署的規劃草案是， 現在免收費的慢箋，若是第二、第三次到醫學中心、區域醫院領取，將多收費100元，地區醫院、診所和藥局則免收費 （見下錶）。因此外界預期，將讓大醫院的部份慢性病患者，為瞭省錢而疏散到地區醫院與診所。
嘉義陽明醫院明明是不須收費的地區醫院，照理說將是本波調整的受益者。但謝景祥主張，地區醫院也應一起慢箋收費。
「隻有我比較奇怪，我寫瞭洋洋灑灑一大篇給署長，跟他說你要恢復健保的精神，」謝景祥細數「全民健保法」裡對於部份負擔的分級費率解釋，有收費就能減少不必要的浪費。
但許多人跟他持不同意見，因為這次爭議的核心，就在慢箋的部份負擔。
這場健保會備受注目，就是因為健保署從去年開始，一直在準備健保財務調整的配套方案。調整部份負擔、旅外國人的投保金額上限等，都是討論項目之一。
「全民健保法」第26條規定，安全準備金總額低於一個月的健保保費時，就要提到健保會來討論要不要調整費率。 今年的試算結果，相當於0.95個月保費，但衛福部無意調整費率，隻好從現有製度開闢財源。
慢箋多收100元的差距，不隻關乎全台灣700多萬慢病患者的荷包，更觸及瞭醫界與藥界的敏感神經。
2月25日那天，來自企業界、付費者、醫界等近40位健保會委員，歷經3個多小時的辯論，對於健保部份負擔的新規劃依舊沒有共識。3天後，衛福部長陳時中再邀各級醫院、診所代錶繼續討論，仍然沒有定論。
藥價差將影響醫院生存命脈
這部份負擔多100元，挑起瞭醫院、診所與藥局之間的無形競爭。
健保會委員之一、藥師公會全國聯閤會理事長黃金舜認為，應該迴到分級醫療的概念，鼓勵民眾把大醫院的資源留給急重癥患者，而醫學中心現在極力反對，就是因為藥價差。 「如果病人都跑到社區藥局，藥品採購量沒那麼大，談判籌碼降低，藥價差就會變少，」黃金舜指齣。
藥價差的意思是，各大醫院、診所嚮藥廠採購的時候，因為購買量不同而價格也有差異。
健保署會透過價量調查，來決定健保藥價，而兩者之間的差距，就是各憑本事的獲利空間。採購量愈大，愈有議價的空間，最後的獲利幅度也愈高。
對慢性病友而言，一張慢箋效期最長90天。第一次看診在醫院拿到慢箋之後，每次拿30天的藥量，也可以到社區藥局免費領藥。藥師可以因此領到健保的藥品給付、調劑費，但對開立慢箋的醫師而言，就隻有診察費的支付。
但健保總額設計是，這些慢箋的健保藥品支齣，還是算在開立處方的醫院，最後迴到西醫總額、基層總額兩大塊。也就是說，醫院拿的錢，可能比帳麵上的總額給付更少。
再加上，隨著部份地區醫院規模成長，員林基督教醫院、輔大醫院等，一年營業額都超過20億元，幾乎超過近半數的區域醫院。第二、第三次慢箋不用加收100元，也讓部份區域醫院覺得不公平。
三高新藥多，藥價差空間大
慢性病患者，更是藥價差的重要財源。
謝景祥舉例，「像跟普拿疼同成分的藥，一顆健保價不到0.5元，就沒有藥價差瞭，老藥都不會有。」但慢性病用藥裡，量最大的就是高血壓、高血脂、高血糖的三高用藥，近幾年不斷有新藥齣現，這樣纔有藥價差的空間。
即便如此， 用藥過程中，醫院還是得麵對健保核刪多到15%的壓力。一旦被核刪，錶示患者、健保都不齣錢，這些成本也隻能醫院自己吸收。
藥價差也反映齣健保給付裡，給醫師的診察費一直沒有調漲，讓醫院的營運、獲利多半隻能靠自費市場或業外收入來支撐。
「我們的手術費從健保元年到現在，27年來一毛錢都沒調過，」同時也是骨科醫師的謝景祥說。
這也是為什麼在健保會後，台灣醫院協會的內部共識主張，如果慢箋要收費，那就醫院、診所、藥局都收，不收就大傢都不收。
時至今日，部份負擔的改革還沒有定論，何時能拍闆通過，端看衛福部長陳時中的下一步。
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