王英明
快篩陽性視同確診，原隻限居檢、居隔、自主管理、長者、山地鄉及離島五項族群，明天5/26（編按： 快篩陽性經醫師診斷後確診 ）即將擴大到所有人。對這個重大的決定，筆者先講一個故事，再討論我的思考。
一個老爸帶一票孩子齣遊，多數孩子都守本分，照指示分配，各盡其責，順利往前走。老爸因要顧慮所有成員的安全，往往要做全麵性的考量，瞻前顧後、想東想西，所有孩子都須照料到，做法非常小心謹慎。但偏偏有兩個小孩自認比較聰明、比老爸懂很多，無論老爸說什麼、一律反對到底，有時甚至粗口開罵、抱怨一堆，連草菅人命這樣惡毒的話都能講齣來。
有天愛搗蛋的一個，想要抄近路，看到水溝就想跳過去，也不管水流是否湍急、天氣的條件是否良好，老爸當場阻擋瞭他，認為太危險瞭。但當雨勢較小、水流平穩些，老爸說：「好吧，你要跨過就過吧」。此時這小孩得意洋洋跟旁邊的人說，「你看，最後還不是都照我講的，早就應該聽我的話、讓我跳過水溝，這樣我也不必多受好幾天的苦」。
旁觀路人見狀都叫好，稱讚「真是超前部署」，老爸因此也被叮得滿頭包，被其他路人罵說步調太慢。此時但見一個有經驗的老者在旁冷冷說道：「大傢要冷靜一點，若是當時貿然躁進，說不定早就掉到水裡，沒有瞭命，而且害得眾兄弟忙得要死。你不能以現在跳水溝安全，就說當時跳沒有問題，這樣隻顧自己、太自私瞭。」
他為什麼會這樣說呢？以下是我的觀點。
指揮中心今天宣布，「快篩陽性經醫師診斷後確診」新措施將在明天（26日）上路。（圖由指揮中心提供）
1、請先瞭解「快篩陽」的基本觀念（稍微用腦筋思考、多看兩次，保證會懂）。
公共衛生教材及醫師國考必考題：隨著疾病盛行率的不同，做大規模的試劑篩檢時，「熱區」與「冷區」相比，兩者的偽陽性會相差到數倍甚至數十倍。這是實戰經驗，是醫學界事後大規模經過統計推算的結論，不是單純的實驗室數據報告。
據稱亞培快篩試劑有98%準確率。但這是實驗室的數據。台大李建璋教授曾説：「真實世界病人的病毒量、檢體的品質差異很大，快篩試劑在真實的情境中的正確性不可能如實驗室一樣」。
「熱區」的盛行率假設是10%，即1000人中100人有感染，900人沒感染，一般人想法篩劑的準確度應該是100%，則此時會做齣來100人陽性、900人陰性。但因現實上試劑的準確度不會那麼高，以亞培有98%準確為例，結果真正有感染的100人當中，會有98人驗齣是陽性，2人卻是陰性（所謂偽陰性）。而沒有感染的900人中，本來都應該是陰性，但在98%的準確度下，隻有900x0.98=882人被驗齣陰性，剩下18人會被驗齣陽性（所謂偽陽性）。
這18個陽性加上真正有感染而驗齣的陽性98人，閤計「快篩陽」有116人。再把98除以116，結果是「有感染也能夠正確篩齣陽性的比例」是85%，換言之，「沒有感染卻被篩齣是陽性的有15%。亦可說，即使準確度很高的試劑，在「熱區」仍還是可能有部分偽陽性（5-15%很常見）。若在「冷區」，感染比例低、危險度也低，照同樣的計算方式，偽陽性就更高瞭，甚至可以到70%。這種計算方式，是放諸四海皆準，是公共衛生的金科玉律。不該有「我們都有讀啦、但現實狀況不一樣」這樣對學術的不屑。
至於偽陰性的問題，在這裡就不再討論瞭。總之不是那麼簡單的什麼除以什麼，就得到「準確率有多少」的答案。醫學理論如果這麼簡單，當瞭兩年指揮官就可以變防疫專傢，那麼醫學院也不必排六年的課瞭。辛苦的唸書、考試、實習、會議、論文都不必瞭。
低風險區，例如兩年來的台灣，大多數日子是「嘉玲」。有一位地方首長，年頭到年尾都喃喃念著要中央做快篩劑的「普篩」，到現在還忿忿不平。假如他能夠耐心讀完上麵這一段，應該就會瞭解，冷區的普篩是萬萬不可行，會造成很多人坐冤獄（當時的感染是要14天的隔離）。更會讓醫院白忙一番，浪費醫療資源及人力。可惜的是他的衛生局長雖也是醫學院齣身，卻不能夠用此學理來解釋給他聽，讓他心服口服。難道這就是俗話說，秀纔遇到兵、有理講不清？
2、快篩陽就確診？
新冠病毒抗原快篩劑，並不是這幾天纔發明，也不是突然間就變得很準確、已沒有偽陽性或偽陰性的問題。退一步想，假如不分青紅皂白的「快篩陽就確診」，那麼這三年來，正確率幾乎沒問題、耗時又很貴的 PCR，大傢豈不是都白做、浪費時間瞭？而所有昂貴的機器都可以賣掉瞭？
診斷新冠肺炎，黃金標準應該是PCR，快篩劑即使有EUA（臨時性的醫療授證），仍不免有良莠不齊、水準不一的顧慮，聽說除瞭著名品牌有做一些真正的實驗室觀察以外，準確度常常都是廠商自己宣稱。無論如何，篩劑仍無法取代PCR的權威性（篩劑大部分是測抗原，少數可以做PCR測定）。話又說迴來，在大疫情時代，感染的病人非常多，品質好的快篩劑，確實有快速、方便、便宜的優點。不過仍一定要有PCR為後盾，更重要的是採檢時間、是否屬於高危險群，應還是由醫師按照病人情況來判讀。如完全不讀書，一頭栽進「快篩陽即確診」的迷思，就會發生錯誤的判斷、害瞭人命，或影響到被隨便隔離的人身權利，產生法律的糾紛。
3、「全麵快篩陽即確診」，為什麼拖拖拉拉要到5/26纔開始？
若能看懂前麵講的公衛計算觀念，就知道這個決定，應該是循序漸進的。當疫情越來越嚴重，也就是「熱區」越來越明顯，偽陽性比例會減少，為求快速能夠治療或者是轉送大醫院，確診方式就會漸漸由PCR轉到有時效性的快篩，必要再以PCR為參考。也就是前麵所說你要跳水溝，並不是不可以，但是必須情況許可的時候再跳，纔會比較安全。
若是疫情一開始，就決定採用「快篩陽可確診」，可能會造成很多偽陽性病人，增加醫療體係的負擔、排擠其他病人的治療、甚至提早使醫療崩潰。世界上很多國傢的死亡率偏高，就是因為醫療體係沒有做好輕重癥分配而崩潰的關係。所以指揮中心第一步的「快篩陽即確診」，是選擇熱區群組，也就是確診比例較高的居傢隔離者、居傢檢疫（國外返台）者、自我健康管理者。這些群組，偽陽率是比較低的，對醫療額外負擔也是影響比較少。
後來隨著病人數目的快速上升，又因為長者轉重癥的可能性大，為求給藥的實效快速，也將長者列入「快篩陽可確診」的族群，目的是縮短等待PCR報告的時間。以目前確診人數的爬升麯線看，讓高峰不要太高太快，此政策確實可讓重癥死亡減少。至於偽陰性的問題，則必須由醫師全麵把關，病人要自我提高警覺。韆萬不要誤以為快篩是無往不利的武器。
4、是否地方單位一直催促逼迫，指揮中心纔不得不傾聽民意？
其實在看醫師方便、而且醫療品質要求性較高的台灣，以準確高、品質好的PCR為基礎，加上人性化的醫師診療、全程親自陪伴觀察，纔是最好的治病方式。
美國因為看醫師很貴、也不方便。為求全民服務（因為人種複雜、有很多是沒有醫療保險）最近這個月，纔會在購物商場裡以社區藥局為診斷中心，快篩陽後在開抗病毒藥的時候，也多由助理醫師（physician assistance）而不是醫師開處方。所以纔會使用「健康提供者」（health provider）字眼，而非醫師。靠快篩陽就診斷、給藥，看來有點像是屠宰場或牧場養雞場、自動販賣機的製式統一規格、方式，其實不應該是我們原來追求的目標。我們是人，不是牛群、也不是機器。台灣人要追求更好的醫療品質，不需要這樣。
隻是疫情來得太快太突然，有些縣市措手不及或行政能力反應太鈍，因而造成「快篩到PCR中間的拖延阻塞」，各種居隔通知、網路訊息登入、上傳、電話線路壅塞、而且第一線醫療體係並沒有受到重視並加入，讓有些需要更早以抗病毒藥物來預防重癥的發生的人，卻不能及時受到處理。在這種亂象、民怨之下，使得「快篩陽等於確診」腳步，不得不調整得更早瞭。
當筆者聽到有些地方首長說，是因為他的建議，中央纔採此「快篩陽即確診」政策，不禁噗哧笑齣來。當初是「已篩陽纔能再做PCR」確認，本來如動作很快，是非常理想的診斷過程。最好是能從「快篩」到「PCR」確認的時間盡量縮短，各種申報到瞭拿藥的中間，更加簡化，讓病人從確診到治療很快速而不焦慮。例如南部有一個院轄市就是這樣做得很好。但結果有的縣市沒有做好，卻想要用「快篩陽即確診」來簡化、縮短行程、解決一切。
其實我們也可以說，這是倒果為因。因為防疫及行政措施的擺爛，已到不可收拾、幾乎崩潰的地步，中央隻好更提早用這個最快的擦屁股政策，讓問題更容易解決。現在反而變成擺爛的人說，是因為他的建議，纔會有這個政策。這就好像前麵講的故事中，調皮小孩想不顧安危就跳水溝一樣。是他闖的禍，但最後是變成他攬的功。
最後個人要提醒，在這政策下，醫師的參與診療，還是非常重要的角色，也就是要有「人」的成份。我們不能診斷由機器來做、給藥由機器來決定。有一位自認智商很高的首長還說，用人工智慧就可以決定病人的用藥，這是非常危險的舉動，就像兩年前的口罩機一樣好笑。世界上專門有一些政客不把人當人，譬如有些國傢的全麵封城，弄得人民哀嚎、無處申訴。台灣也有人動不動就說要軟封城，都是一種高高在上的、視生命如草芥的態度。
至於給兩種抗病毒藥的處方，越是有經驗的老牌醫師，越是不會隨便給藥，或是 那麼簡單就把抗病毒藥當作仙丹 ，畢竟這個藥，上市還不到一年，大傢的經驗都太少瞭。用瞭以後會不會產生其他的問題，真的要非常小心、有待更多觀察。
在病毒麵前，人人都應該謙虛，每一個人都是幼稚園生，沒有人能說我懂得比誰多。想到陳副總統前些日子所建議的：「要迴去多看書」，確是至理名言。台灣有一些人，對世界級的專傢知識分子，以自我政治立場，錶露齣來的不尊重排斥、政治迫害，已趕走瞭或陷害入獄、捲入個官司像何大一、翁啟惠、謝清誌博士等重要大師級人物。現又有小角色指稱被全世界評定為台灣醫療生技界第一把交椅的大仁哥，「原來是推銷」所寫的《流行病學：原理與方法》，纔會對快篩陽確診作齣他們不滿意的決策。這種輕衊學術重量級人物的態度，應該受到全國有智慧的人民的唾棄。
（作者：傢庭醫學會創會理事）
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