這是24年來中國最大的一次醫保改革 也幾乎是最為謹慎的一次。它數額巨大 萬億資金愚公移山：醫保史上最大改革，目前已有100多地市啓動 - 趣味新聞網

這是24年來中國最大的一次醫保改革，也幾乎是最為謹慎的一次。

它數額巨大，涉及到3.5億在職職工醫保個人賬戶裏的1.1萬億資金。

它影響巨大，醫保個賬改革所帶來的門診統籌機製，是終結小病大治，節約住院資金，建立完善的分級診療製度的重要一步，也是中國醫改的必經之路。

在它的背後，專業人士和普羅大眾之間認識鴻溝卻幾乎最為巨大。

一年前，當那份《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》齣台，麵對著那份要將占醫保個人賬戶繳費一半左右的單位部分將轉入統籌賬戶的文件，公眾輿論質問：是不是“我的錢被國傢拿走瞭？”而專業人士告訴八點健聞：“當時我們提的意見是全部取消（個賬），留這一半做什麼？”

到今年4月，文件齣台已滿一年，據八點健聞統計，至4月26日寜夏發布方案止，內地31個省級行政區已全部發布地方方案，百多個地市也發布瞭地方方案，且數字還在持續上升中。

在陸續發布的一百多個地市的方案中，八點健聞發現，雖然有的地區能直接調整，有的則需要分兩步調整到位，但各地在職職工個人賬戶比例調整的部分基本與國傢方案保持一緻，其較大的差異體現在瞭門診保障待遇的水平。

有改革基礎較為薄弱的地方，統籌支付比例分彆為50%（在職職工）、60%（退休職工），僅略高於國傢標準；一些已有改革經驗的地方，如上海，能直接將報銷比例和分級診療掛鈎，從三級到一級醫療機構支付比例達到70%~90%。

這是一場艱難卻必須完成的改革，十幾年的討論匯集在這一次的方案中，所有的人都在試圖尋找一條最優路徑：要不要一步到位，取消職工醫保個賬？動大傢認為是“自己口袋裏的錢”如何應對輿情反彈？要保留的話，該保留多少？個賬改革最終的使命是什麼？

2021年，一個較為緩和的方案勝齣，職工個人賬戶劃撥比例留下近一半，全部由個人繳納，以工資2%的標準計入；退休人員由統籌基金按定額劃入，以當年基本養老金平均水平2%的標準計入；權益置換，改革和門診共濟保障同時進行。

這一次，國傢齣麵拿起瞭指揮棒，給地方改革以支持和信心。“去年文件齣台的時候我們都很興奮，國傢終於’亮劍’瞭。”青島醫療保險事業中心主任馬青說。

然而，更難的問題也許還在後麵：改革體量如此巨大，如何分步穩妥進行？如何將這半座山較好地移至指定的“門診保障”處，而不至於使統籌基金池失衡？個賬之山移走瞭一半，剩下的部分怎麼辦？

謹慎溫和的摺中方案，卻曾遭到最為激烈的反對

如果不是媒體解讀，也許沒有普通民眾會留意到2020年的那份“建立健全門診共濟保障機製”的徵求意見稿意味著什麼。

那份隻開放瞭10天徵求意見的《徵求意見稿》中赫然提到，未來將個人賬戶中歸屬個人的大約一半的資金轉為統籌賬戶共用，提升門診統籌待遇。

那是20幾年來，國傢醫保局對這筆沉睡的個賬資金最為大膽，也是最為謹慎的嘗試，然而，在社交媒體上，它所引發的反應，仍是始料未及的。

醫保個賬改革，是不是“我的錢被國傢拿走瞭”？這類問題在當時的媒體中頻頻齣現。層齣不窮的，還有：醫保個賬改革，“誰動瞭你的奶酪”，“究竟動瞭誰的奶酪”……

從一定意義上，由那份徵求意見稿激起的來自輿論場的巨大反彈，也引發瞭更多的人來思考那筆涉及3億多人的醫保資金所麵臨的一大�寰場�―一方麵，隨著住院和大病報銷水平的不斷提升，統籌資金支齣壓力越來越大；另一方麵，隨著門診統籌的齣現，越來越多的醫保個賬資金隻能沉睡在各自的賬戶中，變成每個醫保研究者都知道它的存在，卻沒人有辦法用到的尷尬的“死錢”。

中國勞動統計年鑒顯示，2008-2017年職工醫個人賬戶纍計結餘從1142億元增長到6152億元，平均增速20.57%，增速大於統籌基金纍計結餘增速（18.15%）。到2021年，醫保基金纍計結餘的2.9萬億元中，有接近40%來自個人賬戶。

另一個事實是，此次改革前，多地的醫保個賬基金齣現“倒掛”，總額比統籌基金還要多，如青島曾達到53%，鎮江曾接近60%，醫保統籌基金捉襟見肘，也倒逼著地方進行相關的改革。

然而，與所有的改革一樣，這樣的改革，至少對於某些群體的人，看上去是利益受損的。中國社會科學院經濟研究所研究員王震嚮八點健聞解釋：雖然從保障的角度，沒有人吃虧，但“不怎麼生病，不怎麼去門診看病的人，原來個人賬戶裏的錢多的年輕人，仍然會覺得自己的錢被拿走瞭，不滿意。”

“老百姓說你乾嘛動我個人賬戶的錢？我個人賬戶是我自己口袋裏的錢。”馬青迴憶起青島曾幾次下調個賬劃撥比例後老百姓的聲音。

迴望當時的爭議，多位醫保專傢嚮我們提到：所有的問題，源自人們對醫保個賬是一種“福利”的長期誤解。

實際上，醫保個人賬戶並不是一種“個人福利”，其有特殊的曆史使命。

1998年，中國醫保全麵改革，繳費型醫保製度上台。而社會統籌和個人賬戶相結閤，個人賬戶隻供個人使用的“私有”屬性，可以較好地讓民眾接受“繳費醫保”。在全民參保目的達到後，個賬的這一曆史使命已然完成，卻無法自行消亡，反而需要花更大的力氣來逐步改變它，強化其作為公共基金的共濟性。

如果說在建立之初，個人賬戶是那場標誌性的中國醫保全麵改革的潤滑劑，那麼後來，這潤滑劑層層疊加、僵化不動，幾乎成為阻礙醫保製度健康運作與發展的最大的一座“山”。

2018年，國傢醫保局成立。2019年，國傢醫保局直接提齣“2020年底前取消城鄉居民醫保中的個人（傢庭）賬戶，嚮門診統籌平穩過渡”，遭遇瞭沸騰的輿論。於是，在麵對另一個涉及麵更廣，涉及資金更多的職工醫保個賬時，相關部門已謹慎瞭很多。

然而，再怎麼謹慎地錶述，麵對個賬問題，專業人士和普羅大眾的認識鴻溝仍然巨大。迴想2020年那份幾乎引發瞭輿論風暴的“徵求意見稿”的齣台，一位醫保專傢嚮八點健聞直言不能理解，他說：“當時我們提的意見是全部取消（個人賬戶），留這一半做什麼？不是有門診統籌瞭，還要它做什麼？取不齣來用，真有病的時候也管不瞭大用。”

2020年4月，中國社會科學院人口與勞動經濟研究所助理研究員華穎發錶的一篇論文，也曾道齣瞭此次改革的主要爭論。“有兩個方案可供選擇。方案一是分兩步推進：第一步是停止資金從單位繳費中劃入參保職工的個人賬戶，第二步是將個人繳費也全部記入統籌基金。”華穎寫道，“方案二是一步到位取消個人賬戶。”

在“迴歸公共醫療保險本質”的共識下，最終，較為緩和的方案一勝齣瞭。從劃撥比例來看，這恰是一個“摺中”的方案：先劃一半，留一半，未來再行改革。還有附帶一個為個賬改革所加的“保險網”：門診共濟保障改革同步進行，明確調整個人賬戶結構後，“增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。

在華穎等專傢看來，這樣的權益置換手段，是為瞭“最大限度地獲得公眾理解，從而最大程度避免取消個賬可能引發的社會風險”。

然而，從意見稿發布後巨大的輿論反應來看，方案的選擇或許是正確的。盡管在紙麵上被“包”在門診共濟保障改革的方案下，作為前者的配套改革措施，然而方案發布後，個賬改革的條例仍被單獨“拎”齣來，年輕的網友們議論頗多。

為瞭應對這類的輿論，馬青提到，青島市原社保局做瞭大量的輿情應對工作，發布新聞稿件解釋改革目的與參保人獲益，使用一些生動的“話術”：把死錢變活錢，把小錢變大錢，弘揚同舟共濟的中國傳統文化等。

而國傢層麵同樣運用瞭一係列的輿情應對方式，徵求意見稿發布幾日內，主流媒體輪番進行瞭積極的政策解讀。

2021年4月，當改革方案正式發布，題為“你的醫保卡可以讓傢人用瞭！”的新聞稿層齣不窮。然而，盡管在過去十幾年內，已有許多城市采用瞭傢庭成員共濟的手段活用個賬，效果卻十分有限。

而另一方麵，尤為麻煩的一個事實在於，個賬的弱化需要搭配上門診統籌的加強，從而讓個人感覺到利益並未受損。但在很多城市，尤其那些統籌基金還麵臨赤字風險，本該最需要進行個賬改革的地方，卻因為沒有能力進行門診統籌，失去瞭降低個賬劃撥比例的抓手。所有的一切，亟需一場從上至下的改革。

對於國傢新成立的醫保機構而言，改變人們對於醫保個人賬戶的固有認知，挪移已形成多年的利益格局，這是一場必打之仗，目的是要把沉屙分步掃進“曆史的垃圾堆”裏。伴隨著爭議，改革的齒輪仍堅定、緩緩地行進，嚮醫保個賬這座大山碾去。雖然在實操中仍有政策解釋的壓力，但有瞭國傢意見的背書，地方個賬改革更有瞭正當性。

破開山石後的難題，如何“立”門診統籌？

如果說改變個賬結構僅是第一步，按照國傢方案的既定比例逐步改變即可。確定“移山”的比例後，更難的一步在於，如何將“山”移嚮該去的方嚮？地方將如何自主建立起門診共濟保障機製，順利地完成權益置換？

伴隨著地方試點的成熟，轉移個賬資金用以建立門診統籌基金已逐漸成為瞭這場改革中的主流，並最終體現在國傢方案中。

這樣的設計有章可循。過去，在闆塊式的支付方式下，個賬實質分擔瞭部分參保患者的門診醫療費用。但至今我國平均每年每人個賬結餘大概隻有100多元，個賬共濟性的不足導緻體弱多病者在門診得不到足夠保障，從而齣現小病大治，為瞭報銷而選擇住院治療的畸形就醫行為，住院率連年攀升。

並且，在老齡化、醫療水平和日間手術發展等背景下，門診的作用越來越凸顯。

2018年，我國慢性病患者超3億人，慢性病死亡率占比在80%以上，醫療費用占比超過70%，2020年將超過4萬億元。若門診負擔不減輕、就醫行為不改變，伴隨我國步入老齡化社會，疾病負擔將越來越重，統籌基金壓力將越來越大。換言之，因為過去的個賬沒能很好地滿足門診就醫的需求，現在希望通過門診共濟保障改革來做到，而資金來源正是個賬劃撥比例的改變。

在中國社科院經濟所王震和硃鳳梅所做的一項測算中，在多種情境下，由部分個人賬戶和部分統籌基金共同支付門診共濟賬戶後，因住院率下降帶來的住院統籌基金支齣的減少足以彌補因人均就診次數上升帶來的門診共濟基金支齣的增加。除此之外，多餘節省的住院統籌基金支齣又能將門診待遇保障比例在40%的基礎上提高3-13個百分點（參照北京）、9-13個百分點（參照國際平均）。最終，不論是哪個場景，這樣的改革下，群眾的就醫體驗都得到瞭很好的提升。

然而，要完成這些改變，卻並非件易事。比起簡單地改變個賬劃撥比例的動作，建立門診統籌機製更像是一座工程，體量浩大，步驟多元復雜，往往需要多方麵的改革同時進行，互相配閤。

首要問題便是門診費用如何控製，比起住院，門診就診的頻次較高，監管難度非常大，對地方的信息化建設構成很大考驗。“大傢在做住院支付製度的時候覺得信息化很重要，我坦率地說，到瞭門診的時候，難度不是一個量級。”“兩江醫改”的主要參與者之一、醫保研究者林楓稱，鎮江探索門診保障已有20多年，即使到瞭今日，信息化對鎮江而言仍是一個不小的挑戰。

信息化是監管的技術手段。而要從機製上控費，支付方式改革十分關鍵，無法迴避。這一點也被寫入瞭國傢方案，作為門診統籌改革最重要的配套措施之一：基層醫療服務要以按人頭付費為主，而非按病種；同時，對日間手術等特殊病種要推行DRG/DIP付費機製；部分費用還要按項目付費――未來3種付費方式並行，改革的復雜程度可想而知。門診統籌時代的到來，倒逼基層加速瞭支付方式改革。

第三，建立門診統籌最大的目的之一是引導分級診療，加強慢病管理，但這並非光提高門診待遇一項措施就可以達到。如何完善傢庭醫生簽約服務、規範長期處方管理、推動基層醫療服務體係建設，引導群眾在基層就醫首診，同樣決定著門診統籌改革最終的成效。

從這個意義上，個賬的改革不僅僅改變瞭款項劃撥，它還關係到整個中國醫改的全盤思路。

林楓就覺得，個賬改革不應是“頭痛醫頭腳痛醫腳”的行動，應將其視作一次聯動改革的時機，統籌設計至關重要，“這些可以讓這次改革走得更加平穩，方方麵麵也從改革中得益更高”。

然而，各地建立門診統籌的基礎參差不齊，也因此，國傢方案僅規定支付比例從50%起步，給地方留足瞭改革空間，起付標準、最高支付限額、病種範圍全由地方自主確定。“也能理解，有些地方本來統籌資金就很緊張，現在又要從零開始做門診統籌，所以隻能是從低水平開始起步。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任硃銘來稱。

於是，在統籌資金比較緊張的地區，因為沒有能力提高門診統籌待遇，進行個賬改革的壓力很大。而對於經驗豐富的門診統籌改革先行區，深化改革也並不是件易事。

“提待遇，放定點，擴目錄。”馬青如此總結青島下一步進行門診共濟統籌改革的計劃。其中，“放定點”指的是擴大定點門診簽約的範圍，可能不局限於社區基層，讓老百姓上大醫院看門診也能報銷。但這和過去十年青島嚴格執行的分級診療、基層首診製可能存在衝突。馬青錶示二者應綜閤平衡，目前，青島的具體方案還在討論中。

過去十年間，直接調低個賬劃撥比例的，還有鎮江、北京、成都、珠海等城市。這種改革方法效果直接可見，但也會直接麵臨較大的輿論聲音，需要政策製定者有全盤思考的智慧和自信，施以閤理的配套手段。也有城市因反對聲音過大而最終放棄。

據八點健聞瞭解，部分先行探索門診統籌的城市改革方案細則尚未齣台，一方麵是因為這些地方改革動力不大；另一方麵，門診統籌和分級診療往往相伴而行，要進一步提待遇，原有的分級診療結構可能也需做調整。

多位專傢錶示，若門診統籌機製不能閤理建立，個賬改革後多齣來的這筆錢也會變成燙手山芋，破壞統籌基金的收支平衡，暴露齣籌資過多或待遇偏低的問題。

剩下的半座山怎麼移？

門診統籌的藍圖已畫好，另一頭，如何繼續活用留下來的4000億元個賬基金仍待解。經過這次國傢方案齣台前的大討論，有醫改專傢認為取消個賬也許要10年後纔會再次提上議程，“我退休之前應該是看不到瞭”。

這意味著，如何用好個賬這筆體量仍然巨大的資金，很可能在未來10年內仍會是重要議題。

此前，為瞭不使個賬沉積成一潭死水、巋然不動隻等貶值，許多地方互相學習，主張“活用”個賬，擴大其使用範圍，可用以傢庭成員共濟、健康體檢、疫苗接種等。

但這些“消費項目”並非剛需，大多還是以自願為原則，由個人自主選擇使用，體現齣個賬的“私有性”。在根深蒂固的“個人賬戶裏的錢就是我自己的錢”的想法及重儲蓄傾嚮下，活用效果有限。隻有鎮江、青島、深圳等少數幾個城市采用“不反對即同意”原則，從職工個人賬戶裏統一自動劃扣，用以購買長護險等補充醫保，有力體現齣個賬的共濟性。

近年這樣的情況有所改變。在地方政府盡量活用的努力之下，個賬甚至悄然改變瞭一些行業的發展生態。比如近年迅猛發展的城市惠民保。圓心惠保城市保險業務中心總經理徐二鵬告訴八點健聞，惠民保的“參保高地”浙江省，正是個賬比較“放開”的地方。相關醫保政策的陸續落地推動瞭惠民保的普及，措施包括參保人可以用個賬支付，加上傢庭共濟政策加持，浙江使用個賬支付方式的用戶占相當部分。

目前，至少有70多個城市已允許用個賬購買惠民保。其中，2022年圓心惠保參與的“重慶渝快保��項目總參保人數達到459萬人，其中醫保個賬支付占比接近44%，“帶來瞭質的影響”。

另一個創新的案例是寜波種植牙，去年8月，寜波就用個人賬戶支付種植牙費用徵求意見，將原本上萬元的種植牙費用整體降至3000元-3500元，並在今年初啓動瞭試點。種植牙是我國近年需求較為廣泛的醫療項目，每年種植牙數量達數百萬顆，而寜波方案無異於將種植牙納入瞭醫保控費和監督的體係，倒逼供方降下瞭價格。

國傢方案指齣，個賬主要用於在定點醫療機構或藥店的自付費用，可以用於傢庭成員共濟，不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等領域，但具體項目不甚明確。於是，在國傢方案的基礎上，各地方案中也體現瞭一些個賬活用方式的創新。

比如，廣東支持用個賬支付中醫“治未病”費用；湖南等地支持用個賬參加長護險、大額醫療費用補助；北京、雲南還支持用個賬購買城市商業健康保險，為行業打瞭一劑強心針。

然而，一般被認為是消費醫療項目的種植牙，是否屬於最新個賬支齣規定中的“基本醫療保險保障範圍”，仍然引起瞭一些爭論。惠民保行業也遇到相似問題，相關人士注意到，個賬改革的國傢方案並未直接提及將來個賬是否可用於惠民保，未來個賬支付方式在惠民保行業的去存令人懷疑。

個人賬戶如何更好地運用，還有許多想象空間。不過，也有地方醫保人錶示，若未來國傢政策收緊，或將考慮停止個賬支付用於某些領域的探索。

總的來說，未來個賬存量將走嚮何方，未知數仍較多，包括是否會真如專傢們呼籲的那樣，最終徹底取消――在弱化、取消個賬的強音之下，也有一種並未成為主流的觀點，其認為，在現今統籌基金吃緊的情況下將單位繳納個賬的部分“還給統籌”是正確做法；

而未來，也許個賬的高山還會重新建起，但不是作為醫保製度發展的阻礙，而是像我們最初建立個賬製度學習的國傢新加坡一樣，從個人那裏多徵繳一部分個賬基金，和統籌基金形成良好分工，在基本醫保之外，負責層次更加豐富的醫療保障。

“愚公移山”未盡，“愚公建山”待發。

韋曉寜|撰稿

李珊珊|責編

本文首發於微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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