晚上九點多 在河北省某小縣城擔任鄉村醫生的李鑫 再漲5元！基層醫生補助十連增！日子還是緊巴巴？ - 趣味新聞網

晚上九點多，在河北省某小縣城擔任鄉村醫生的李鑫，即將結束一天忙碌的工作。

在喘息之餘，他發布朋友圈：「今天，全民核酸采樣結束瞭，三個村莊，一個字：酸！」

李鑫的五味雜陳，全部濃縮在瞭這個「酸」字中。

從以前村民看病首選的「赤腳醫生」，到如今更多的從事基本的公衛工作。齣現這樣身份的轉變，李鑫時至今日仍未能適應。

他自嘲稱，雖身處「十八綫」小縣城，但上班時間不比互聯網大廠的「996」少，甚至可以說是「007」。

2003年從衛校畢業後，李鑫拒絕瞭一些醫院拋來的橄欖枝，選擇做瞭鄉村醫生。當時沒人願意到這個人口不足韆人的小村子來，因為村民比較少，拿的公衛補助也少。公衛補助是按人頭計算的，人口越多的村莊，村醫拿到的補助越高。

基層公衛經費補助是村醫收入的最主要來源。按照國傢標準，村醫承擔40%的公衛任務，並獲得40%的公衛補助，但實際上，很多地方的村醫所乾的活遠遠不止40%，因此，提高村醫的公衛經費補助比例的呼聲日隆。

很多鄉村醫生都擁有耕地，李鑫也不例外。他們一傢有一畝九分地，除瞭乾村醫之外，他還要照看地裏的收成。村醫工作比較忙，所以一年的土地收入也不高，不到兩韆元。

從醫19年以來，李鑫的日子過得緊巴巴，常常是買完衛生室需要的藥品、給女兒交瞭學費，手裏已經沒有多少錢瞭。

李鑫的賬本上也是一堆爛賬，甚至十幾年前的欠款，都一直沒能收迴來。（此前，村民看病都喜歡先賒賬，等到年關底下或者到一定金額，再統一結算。）

當地幾個縣級醫院的領導曾找到李鑫，希望他能到醫院工作或者承包醫院的一個科室，但都被李鑫拒絕瞭。

李鑫和妻子都考取瞭自考本科學曆以及藥師證、執業醫師證、全科醫師證，他知道，不管是到縣城開藥房還是去醫院，都要比當村醫好。但他也知道，這幾個村子的村民離不開他。

日常防疫下的入戶核酸

作為鄉村醫生，李鑫的很大一部分工作內容被2009年開始全國推行的《國傢基本公共衛生服務項目》（下稱基本公衛製度）所決定。

基本公衛製度的內容經過瞭數次增加，目前全國範圍內統一實施的服務項目主要包括：居民健康檔案管理、預防接種、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理）、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、免費提供避孕藥具等14項服務。

根據2017年《國傢基本公共衛生服務規範》繪製的部分基本公共衛生服務項目實施率（圖片來源：醫管）

不過，在疫情捲土重來的背景下，目前鄉村醫生的大部分精力已被核酸采樣、上門測量體溫、發放藥品、入戶填錶等工作所占據。

工作量大且繁瑣，以入戶填錶的工作為例，鄉村醫生需要挨傢挨戶走訪登記，全部村民登記完成，纔能拿到足額的「公衛補助」。但即使這樣，公衛補助有時也難以發放到位，甚至在個彆地方還會被剋扣。

最令李鑫感到頭大的就是晚上入戶采集核酸，原本幾分鍾就能完成的核酸檢測，此時要多花差不多一小時。

也正是由於像李鑫這樣的鄉村醫生，撐起瞭農村疫情常態化防控的「第一道防綫」。

公衛水平提高瞭，村民看病卻要走遠

我國基層居民健康水平的提升，離不開鄉村醫生的付齣。

但鄉村醫生大部分時間都在做公衛，那村民看病該找誰？畢竟，當年村衛生室是村民傢門口的「120」，甚至連孕婦生産都是由鄉村醫生來接生。

來自雲南昭通市巧傢縣白鶴灘鎮迴龍村衛生室的鄉村醫生袁榮遞從醫近40年，目前已過退休年齡的她，仍然守護著迴龍村約2000名村民的健康。

據她迴憶，村子裏很多孩子都是經她手來到這個世界的。但現在，她不會再去幫産婦接生瞭，「孩子要有齣生證纔能上戶口，但鄉村醫生不能開具新生兒齣生證，所以現在産婦都到縣醫院完成生産」。

來自河北某農村的村民榖嶽也對健康界錶示，以前大傢看病都是在村衛生室，但後來一些病鄉村醫生看不瞭瞭，大傢逐漸開始去鎮上或者縣醫院看。現在，鄉村醫生更多的是量血壓、打預防針、抓藥、看一些簡單的病。

榖嶽的老伴患有糖尿病，二甲雙胍、格列齊特、格列吡嗪等糖尿病常用藥需要每天服用，此外，還要每天打胰島素。一支賽諾菲生産的3ml:300單位的甘精胰島素注射液，一次注射20個單位，僅能維持半個月。

但這些藥並不在國傢基本用藥目錄中，所以村衛生室不能開。年至古稀的榖嶽每個月都要坐車一個多小時到縣醫院為老伴開藥。

村衛生室（來源：圖蟲創意）

村衛生室診療功能被削弱？

2020年8月，河北省衛生健康委公示《河北省村衛生室公共醫療服務規範》。其中明確強調，村衛生室主要承擔為農村居民提供基本醫療服務和公共衛生服務。

除為挽救患者生命而必須實施的急救性外科止血、小傷口處置外，村衛生室原則上不得提供以下服務：

（一）手術、住院和分娩服務；

（二）與其功能、資質不相適應的醫療服務；

（三）縣（市、區）級以上衛生健康行政部門明確規定不得從事的其他醫療服務。

政策意圖很明顯。在慢性病處方的開具上，安全是第一位的，但現實情況卻是，在農村地區具備執業醫師資格的醫生有限，村民的用藥安全得不到保障。

據《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，截止到2020年底，全國50.9萬個行政村共設60.9萬個村衛生室。村衛生室從業人員達144.2萬人。其中，執業（助理）醫師46.5萬人、注冊護士18.5萬人、鄉村醫生和衛生員79.1萬人。平均每村衛生室人員2.37人。

健康界注意到，與前一年比較，村衛生室數減少7266個，人員總數減少約4000人，其中鄉村醫生和衛生員減少瞭5萬人，但執業（助理）醫師增加瞭3萬人、注冊護士數增加瞭1.7萬人。

眾所周知，在廣大的農村地區，不少慢性病患者青睞於去村衛生室看病，不僅僅是因為離傢近，而且村醫對自己的身體狀況更熟悉。

鑒於此，2021年8月12日，國傢衛生健康委、國傢醫保局聯閤印發瞭《長期處方管理規範（試行）》，針對慢性病患者長期用藥的需求，提齣瞭鼓勵由基層醫療衛生機構開具長期處方。然而，《規範》特彆強調瞭首次長期處方的開具應當由二級以上醫療機構相關專業的中級職稱醫師，或基層醫療衛生機構的中級職稱醫師開具。

由於《規範》在長期處方的首次開具方麵要求更高，這導緻部分鄉村醫生的開藥權受到瞭限製。

鄉村醫生將全部轉嚮基本公衛服務？

在分級診療的推進下，鄉村醫生的診治權限被壓縮，且工作重心嚮健康教育防治傾斜。這一變化是不是意味著鄉村醫生這一職業未來將全部轉嚮基本公衛服務？

有業內人士錶示，隨著分級診療的深入推進，將來村級主抓公衛，鄉級主抓醫療。

可來自安慶市宿鬆縣孚玉鎮大河村衛生室的鄉村醫生劉立紅認為，鄉村醫生未來既要做好基本醫療、又要做好基本公衛服務，兩者要兼顧。

她認為，農村居民的醫療需求依然離不開鄉村醫生，特彆是很多農村的留守人口以老弱病殘為主，更需要鄉村醫生。而對於大部分的常見病，鄉村醫生也是能解決的，「最重要的是，基本醫療本身就是乾公衛的有力抓手。」

但目前對於做公衛服務，鄉村醫生心中有苦說不齣：

工作量大，人手短缺；

內容繁瑣，需要經常挨傢挨戶登記填錶；

高度信息化，對於年紀大的鄉村醫生來說操作起來比較睏難；

公衛補助較少甚至難以拿到。

劉立紅認為，公衛要做好需要激勵機製。鄉村醫生缺乏乾公衛的積極性，所以無法真正全身心投入到這項工作，以緻這麼多年來居民的獲得感並不強，這種結果可以說違背瞭初衷。

東台市疾病預防控製中心主任醫師嚴國進認為，醫療、公衛分開做，分類建設村衛生室，更可行。

從他長期對基層的觀察來看，目前基本醫療方麵存在一些問題：

一是村衛生室鄉村醫生少，有的隻有1人，有的沒有女鄉村醫生；

二是村衛生室醫生類彆配備不全，有的都是學西醫的，沒有學中醫的，有的隻有鄉村醫生證書，甚至隻是衛生員；

三是村衛生室整體診療水平差，村民不願光顧，村民隻好到距離較近的其他村衛生室或多費周摺到鄉鎮衛生院就診；

四是村衛生室不管條件好差，都缺基本的診療器械，鄉村醫生往往在無診查設備的情況下，就開藥，「掛水」，存在很多醫療安全隱患，這方麵導緻的醫療事故屢有報道。

針對上述現象，有些地方在村村都有標準化衛生室的基礎上，努力建設更高標準的聯村示範衛生室。

基於此，嚴國進認為，不妨按區域位置、鄉村醫生數量、診療能力等綜閤考慮分析，閤理設置三類衛生室：

綜閤型聯村示範衛生室 （服務覆蓋範圍輻射周邊2個～3個自然村或行政村，達到能獨立開展「3+1」檢查，的標準）；

標準化衛生室（為本村居民提供一般常見的基本醫療、基本公共衛生服務）；

公衛型村衛生室 （基本醫療服務能力較弱，以承擔基本公共衛生服務為主，以常規基本藥品供應，以體溫計、聽診器、血壓計為主的最基礎診療服務）。

鄉村醫生待遇如何提高？

近兩年來，為加強社區疫情防控，全國有24個省份已經不同程度上在村（居）民委員會推進瞭公共衛生委員會的建設，其中，北京、廣東、安徽、甘肅等省（市），已在全省（市）範圍內全麵推開，不過此前缺乏國傢層麵的指導性文件。

在2021年的最後一天，民政部、國傢衛生健康委、國傢中醫藥局、國傢疾控局聯閤發布瞭《關於加強村（居）民委員會公共衛生委員會建設的指導意見》（下文稱《指導意見》）。

《指導意見》提齣，力爭用兩年左右的時間，（在全國範圍內）實現公共衛生委員會機製全覆蓋。公共衛生委員會主任一般由村（居）民委員會成員兼任，也可由村（居）民委員會副主任兼任；其副主任可由村（社區）衛生服務機構工作人員兼任。廣泛吸納鄉鎮衛生院、村衛生室、街道（社區）衛生服務中心（站）、社區養老服務機構內設醫療機構醫務人員、健康指導員、傢庭保健員以及退休醫務人員等擔任公共衛生委員會成員。

在劉立紅看來，文件規定獲得明確經費支持的村（社區）公共衛生委員會，待遇要高於現在的鄉村醫生。鄉村醫生應該做的是抓住機會：在基層，他們是專業人士，與當地居民長期相處打成一片，非常熟悉公衛工作，所以如果鄉村醫生平時積纍瞭紮實的群眾基礎，將可能會優先被考慮兼任公共衛生委員會副主任。

此外，在保障和提高鄉村醫生待遇方麵，2021年底，國傢下發588.55億元公衛經費，提前預撥至村衛生室。文件明確，該項提前下發的直達資金的標識為「01中央直達資金」，貫穿資金分配、撥付、使用等整個環節，確保瞭公衛經費補助資金全程透明、及時、足額發放，杜絕瞭剋扣的可能。

公衛經費補助是村醫收入的最主要來源。根據原衛生部明文規定：在每年的農村居民基本公共衛生服務工作開始之前，就應當預撥當年經費的70%。在公共衛生服務中，村衛生室承擔瞭40%的任務。這也意味著基層公衛經費補助中，有40%應該是撥付給村衛生室的。

而基本公衛補助在2022年「再漲5元」後，實現瞭「十連增」。

自2009年至2022年間公衛經費標準的變化（圖片來源：微信公眾號「鄉村白大褂」）

公衛補助是多勞多得，上限一般即為公衛經費標準的40%。隨著提高村醫的公衛經費補助比例的呼聲日隆，各地開始探索，如河南省、新疆塔城地區和布剋賽爾縣、貴州三都縣提高到瞭50%。

從40%到50%，對村醫意味著什麼？2022年3月，國傢在政府工作報告中明確，基本公共衛生服務經費人均財政補助標準增至84元。

以李鑫為例，如果管理900人口的村子，按50%的補助標準來看，每年的公衛經費就達到瞭37800元，平均每月3150元。

村醫多承擔10%的基本公共衛生服務項目後，每管理一個人，就多瞭8.4元的收入，900個人就是7560元（年度）。

但這是理想狀況，有村醫擔心的是，鄉村兩級的公衛考核與經費分配存在需要改進之處：

根據規定，每年年初，縣裏應該按70%比例將鄉村公衛預算經費按季度預撥至鄉鎮衛生院和村衛生室，年底根據相關部門考核情況，發放其餘30%的服務經費。衛生院須按照村醫的考核情況及時發放下去。

可為什麼鄉鎮衛生院既是運動員，又是裁判員，而村醫承擔的任務遠遠超過瞭40%，但每季度、每年應該領取多少公衛經費補助，往往未得到及時公開？

畢竟，隻有把經費實實在在地發放到村醫手中，公衛補助的「十連增」纔能說是落到瞭實處。

（應受訪者要求，文中李鑫、榖嶽為化名）

健康界齣品

撰文｜王丹丹