據 WHO 報道 2021 年全球新發結核病患者 987 萬 肺結核如何診斷？從胸部 CT 到實驗室檢查，一文講清｜世界防治結核病日 - 趣味新聞網

據 WHO 報道，2021 年全球新發結核病患者 987 萬，而我國新發結核病患者 84.2 萬。結核病看似遙遠，其實就在身邊。

2022 年 3 月 24 日是第 27 個世界防治結核病日，今年 WHO 的宣傳主題是：Invest to End TB. Save lives（生命至上，全力投入終結結核），而我國的宣傳口號為：生命至上，全民行動，共享健康，終結結核。

那麼如何早期診斷肺結核？結核病相關化驗檢查的區彆和意義是什麼？

早期發現，規範治療，治愈結核病患者是結核病防治工作最重要的環節。 那麼肺結核到底如何發現的？

1. 因癥就診：肺結核可疑癥狀者：咳嗽、咳痰 ≥ 2 周，咯血或血痰是肺結核的主要局部癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。此外，胸悶，胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結核患者常見的全身癥狀。

2. 主動篩查：結核病發病高危人群（如病原學陽性肺結核患者密切接觸者、HIV 感染者和 AIDS 患者）可開展結核病主動篩查；有條件地方可根據實際情況因地製宜對學生、監管人員、集中居住的農民工、廠礦企業工人和疫情高發區域的特定人群開展主動篩查。

3. 健康體檢：各種健康體檢發現（主要通過胸片或胸部 CT 體檢發現）

那麼，發現肺結核疑似病例後又該如何確診呢？

對於肺結核可疑癥狀者或需主動篩查者或健康體檢者，我們主要通過胸部影像學檢查發現肺結核可疑患者。

新的結核病診斷標準將肺結核分為：1. 原發性肺結核；2. 血行播散性肺結核；3. 繼發性肺結核；4. 氣管、支氣管結核；5. 結核性胸膜炎。

一、胸部影像學檢查

發現肺結核首先需通過影像學檢查方法發現肺內異常，如肺內無異常則基本上可排除肺結核。而常見的胸部影像學檢查方法包括胸部 X 綫（胸片）、胸部 CT 等

胸片與胸部 CT 優缺點：

胸片：費用低，輻射劑量低，便捷（可床邊），但空間分辨率與組織分辨率等遠不如胸部 CT

胸部 CT ：相對於胸片費用稍高，輻射劑量稍高（但屬於安全劑量），其空間分辨率與組織分辨率遠高於胸片，尤其是高分辨率 CT 可檢齣微小病變，且病變形態特點、密度以及與肺組織血管關係等特徵顯示非常清晰，使胸部 CT 影像學診斷更精準。

有研究顯示通過胸片對塗陰肺結核過診率高達 21.2%～45%，說明胸片影像學診斷對菌陰肺結核診斷準確率較低，而且受診斷醫生主觀影響大。

國際防癆聯閤會曾組織一次由 9 個國傢 90 位具有豐富影像學診斷經驗的專傢對 1100 份胸片進行讀片，關於閱片的 6 個問題（肺上有鈣化嗎？需要治療嗎？有空洞嗎？可能有結核嗎？淋巴結異常嗎？胸片有異常嗎？）迴答的結果不一緻率為 42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃驚。

由此可以看齣胸片診斷肺結核的主觀性非常強以及特異性相對較低，胸部 CT 較好的空間分辨率及組織分辨率大大提高瞭診斷的準確性，但仍然與診斷醫師閱片水平有關。

1. 原發性肺結核： 主要錶現為肺內原發病竈及胸內淋巴結腫大，或單純的胸內淋巴結腫大。胸內淋巴結環形強化為胸內淋巴結結核相對特徵性影像學錶現。胸部 CT 可發現縱隔淋巴結腫大，但需與腫瘤淋巴結轉移、淋巴瘤、結節病等相鑒彆。

*原發性肺結核（胸內淋巴結結核）：縱隔淋巴結腫大，增強環形強化為其特徵。

*淋巴瘤：縱隔淋巴結腫大（「見縫插針」特徵）

*肺結節病：縱隔及雙肺門對稱性淋巴結腫大，均勻強化

2. 血行播散性肺結核： 急性血行播散性肺結核錶現為兩肺均勻分布的大小、密度一緻的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結核的彌漫病竈，多分布於兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融閤。需與電焊工塵肺、肺轉移瘤等其他疾病鑒彆。

*血行播散性肺結核：均勻分布的大小、密度一緻的粟粒結節

*誤診為血播肺結核的電焊工塵肺，彌漫性肺病都必須詢問職業史，無發熱的血行播散性肺結核診斷需謹慎

*甲狀腺癌肺轉移：27 歲女性，雙肺彌漫性粟粒影，誤診為血播，因無發熱，質疑診斷，最後確診為甲狀腺癌肺轉移。

3. 繼發性肺結核： 繼發性肺結核胸部影像錶現多樣。輕者主要錶現為斑片、結節及索條影，或錶現為結核瘤或孤立空洞；重者可錶現為大葉性浸潤、乾酪性肺炎、多發空洞形成和支氣管播散形成樹芽徵等；

反復遷延進展者可齣現肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內多發縴維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張，或伴有多發鈣化等，鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織齣現代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病竈等。

為肺結核最常見形式，容易與非結核分枝杆菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。

*典型繼發性肺結核：右上肺病變（上肺尖後段及下葉背段為結核好發部位），近心端空洞，可見引流支氣管，周圍可見播散竈（衛星竈）

*雙上肺為主的多發空洞，痰抗酸染色陽性，實為非結核分枝杆菌肺病（胞內分枝杆菌肺病），誤診為肺結核

*典型右下葉背段沿支氣管播散的樹芽徵，確診為肺結核（但仍然需與其他支原體肺炎以及非結核分枝杆菌肺病鑒彆）

*左上肺病變，具有多態性多竈性，誤診為肺結核，實為支原體肺炎（樹霧徵）

*錶現為「反暈徵」的肺結核，既往反暈徵常描述為機化性肺炎、血管炎等特徵性影像學錶現，目前在肺結核中不少見。

*臨床中塵肺誤診為肺結核非常常見，對於彌漫性病變一定強調職業史的詢問

*空氣新月徵常作為麯黴菌特徵性影像學錶現，但肺結核也可以錶現。此例患者為肺結核。

4. 氣管、支氣管結核：氣管及支氣管結核主要錶現為氣管或支氣管壁不規則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可齣現繼發性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病竈等。

5. 結核性胸膜炎：胸部影像學對結核性胸膜炎僅能發現胸腔積液，單純從影像學難以與其他胸腔積液如惡性胸腔積液等相鑒彆，提示診斷意義有限。包裹性胸腔積液，胸膜肥厚、肺內結核病竈有提示診斷意義。

*胸部 CT 提示右側大量胸腔積液，無法區分結核性胸腔積液與惡性胸腔積液或其他病因，需穿刺抽液送檢或胸膜活檢明確診斷。

以上少許病例形象地展示瞭肺結核典型影像學錶現以及同影異病、同病異影的客觀現象。影像學雖然非肺結核確診依據，但準確分析肺結核的 CT 影像學錶現、把握肺結核影像學特點、熟悉不典型肺結核影像學錶現形式是我們提高肺結核影像學診斷水平的重要手段。

二、病原學檢查

我們通過胸片或胸部 CT 發現肺內可疑結核病後如何確診？理論上查到結核菌即為確診肺結核，這也是我們所說的病原學檢查。

病原學檢測首先需要對選擇閤適的檢測標本，對於肺結核來說，簡單易行的標本即為痰標本，可以為咳齣的閤格痰標本，如無痰，可采用高滲鹽水霧化誘導痰。

而對於嬰幼兒或兒童，鑒於無法采集痰標本或支氣管灌洗液，推薦采集胃液標本。對於確實無法留取痰標本的患者，同時鑒於痰標本陽性率相對偏低，對於痰標本陰性的患者，可使用侵入性采集技術獲取標本，如支氣管鏡檢查、細針穿刺、肺活檢組織標本進行相關病原學檢測。

對於肺結核之外結核病，均可獲取相應部位的標本進行病原學檢測，如胸水、腹水、腦脊液、膿性分泌物，穿刺液，尿液、糞便、活檢組織等。

獲取標本後，結核病病原學實驗室檢測方法主要有以下：

1. 痰塗片鏡檢：無論死菌、活菌、結核分支杆菌（Mtb）和非結核分枝杆菌（NTM）均可以檢齣。靈敏度低，每毫升痰標本中含至少 5000 ~ 10000 條抗酸菌方能檢齣。

2. 分枝杆菌培養：靈敏度較塗片高，每毫升痰標本中含 10 ~ 100 條 Mtb 即可被檢齣，為肺結核診斷金標準，但耗時較長，一般需 8 周。培養陽性後可做菌種鑒定區分 Mtb 和 NTM，並可進一步行藥物敏感試驗，以指導臨床用藥。

3. 結核分枝杆菌核酸檢測（分子生物學檢測）：以臨床標本為檢測對象，Mtb 相關基因作為診斷標誌物，完成對標本是否含有 Mtb 核酸或耐藥基因的一係列檢測方法。

常用的檢測技術包括：

1）實時熒光定量 PCR：包括 Gene Xpert MTB/RIF 以及 MTB 復閤群核酸檢測試劑盒等。

2）等溫（恒溫）擴增技術：包括環介導等溫擴增技術（LAMP）、交叉引物法檢測技術（CPA）以及實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術（SAT），其中 SAT 檢測的是 Mtb 的 RNA，在環境中極易降解，一般排除汙染後可視為標本中存在活菌。

3）探針反嚮雜交技術：包括綫性探針（HAIN）及基因芯片，主要用於異煙肼及利福平的耐藥基因檢測及菌種鑒定。

4）探針溶解麯綫技術：目前主要用於異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及喹諾酮類藥物耐藥性的檢測。

5）基因測序技術

以上各種分子檢測方法檢測原理各不相同，所選擇靶基因有所區彆（部分檢測的為結核分枝杆菌復閤群），其中 Gene Xpert Mtb/RIF、HAIN、LAMP 為 WHO 所推薦。

理論上陽性即檢齣結核分枝杆菌核酸，但實際中工作中尤其對檢齣極低或低拷貝數的陽性結果仍然需結閤臨床資料及免疫學檢查注意排除標本汙染以及其他因素所導緻的假陽性。

三、免疫學檢查

主要用於檢測機體是否存在結核感染，均無法區分是否患病。可用於結核潛伏感染診斷以及結核病鑒彆診斷。

1. 結核病細胞免疫學檢查，主要包括：

1）結核菌素皮膚試驗 (TST，現用的 PPD 試驗)，具有簡單、價廉特點，但可受卡介苗接種以及非結核分枝杆菌感染影響導緻假陽性。

2）結核 γ 乾擾素釋放試驗（IGRA）：國際上常用的為 QFT-G 以及 T-SPOT 試劑盒。目前國內已上市較多 IGRA 試劑盒。IGRA 敏感性和特異性優於 PPD，不受卡介苗接種影響，僅與 5 種非結核分枝杆菌具有交叉抗原，但其價格較昂貴。不論何種試劑盒的 IGRA，實驗室質控非常重要，以避免結果的假陰性。

3）重組結核杆菌融閤蛋白（EC）皮膚試驗：采用 ESAT-6 和 CFP-10（與 IGRA 相同的特異性抗原）作為特異性抗原進行皮膚試驗，與 T-SPOT 具有較高的一緻性。

2. 結核病體液免疫學檢查：結核抗體等

整體來說，結核病免疫學檢查主要通過體外抗原抗體等檢測來判斷機體是否感染結核，無法區分是否患結核病。

一般來說陽性錶現感染結核，陰性錶示無結核感染，但受機體免疫力影響以及試劑盒、實驗室質控等影響，尤其是結核抗體臨床假陰性假陽性率較高，目前 WHO 並不推薦結核抗體作為結核感染及輔助診斷工作。

而 PPD 及 IGRA 可作為結核感染及結核病輔助診斷工具，需注意其陽性並不代錶患病，陰性排除結核價值大，但仍然需注意是否受患者免疫狀況以及實驗室質控影響導緻假陰性。

四、病理檢查

對於通過以上手段仍然未能明確診斷時，則需要通過經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢或手術活檢獲取組織標本，通過病理進行診斷。

一般來說，對於大部分疾病，病理診斷為金標準，然而作為感染性疾病，病原學方為診斷的金標準。結核病典型的病理錶現為肉芽腫伴乾酪樣壞死。

病理常常需要同其他肉芽腫性疾病相鑒彆，如其他感染性肉芽腫非結核分枝杆菌感染、真菌病（隱球菌、麯黴、毛黴、組織胞漿菌等）、寄生蟲病、麻風病等；以及其他非感染性肉芽腫性疾病如結節病、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫多血管炎、剋隆恩病、異物性肉芽腫等相鑒彆。

特殊染色（需注意抗酸染色陽性仍然無法區分結核與非結核分枝杆菌），以及分子病理有助於鑒彆診斷。

五、其他：腺苷脫氫酶（ADA）

胸水腺苷脫氫酶（ADA）升高（常用 ≥ 40U/L 作為診斷標準，不同文獻報道 cut off 點有所區彆）對結核性胸膜炎診斷敏感性和特異性均較高，可作為結核性胸膜炎臨床診斷指標。

六、診斷性抗結核治療

由於結核病病原學陽性率不到 50%（痰塗片陽性率更是不足 30%），而侵襲性檢查如肺活檢等接受度不高，故臨床上更常見的為通過臨床癥狀 + 胸部影像學錶現 + 結核免疫學檢查以及排除其他疾病綜閤討論後給予臨床診斷，並通過診斷性抗結核治療得以明確肺結核診斷。

本文作者：武漢市肺科醫院 呼吸與危重癥醫學科 副主任醫師 楊澄清

排版：美超

圖片來源：作者提供

題圖：站酷海洛

參考文獻：

1.Global tuberculosis report 2021

2. 肺結核診斷-中華人民共和國衛生行業標準，WS288-2017

3. 結核病分類-中華人民共和國衛生行業標準，WS196-2017

4. 中國結核病病理學診斷專傢共識-2017

5. 結核病病原學分子診斷專傢共識-2018

6. 中國結核病防治工作技術指南-2021

7. 重視菌陰肺結核影像學特點及要點分析-2018