發表日期 3/11/2022, 5:47:51 PM
文/牛荷
在廣闊的農村地區,村醫這一群體正在逐漸流失。
很長時間以來,村醫都在農村醫療救治的第一綫,發揮著不可替代的重要作用。然而,這種作用正逐漸被削弱。據國傢衛健委披露的數據,近年來,中國的村醫群體正以每年5萬人左右的數量不斷縮減。
“ 近些年,村醫流失嚴重,最主要的原因還是待遇不好 。”河南省某鄉村村醫陳暉(化名)告訴中國新聞周刊。
早在1993年,陳暉就成瞭當地的一名村醫,至今他仍是這個村子唯一的醫生。近30年的村醫職業經曆,讓他感觸最深的變化是,村醫越來越難瞭。“本身待遇就不高,‘半醫半農’的身份也很尷尬,還要承擔一定的安全風險,因此人員‘斷層’很嚴重。”
村醫的相關問題一直是曆屆兩會的熱議話題,今年也不例外。中國新聞周刊注意到,兩會期間,已有不少人大代錶和政協委員對此發聲,紛紛呼籲完善村醫的補貼機製、解決村醫養老難題、健全村醫在職培訓機製等。
2021年5月10日,浙江省台州市仙居縣田市鎮柯思村,鄉村醫生柯森海在上門巡診,為村民檢查身體。圖/中新
老村醫在流失, 新村醫留不住
“過去的村醫大多是‘子承父業’,很多是祖祖輩輩都從事這份職業。”陳暉說,現在他認識的同行裏,基本沒有這種情況,年輕人都轉行瞭。很多村子僅有1-2名村醫,大都以四五十歲甚至更高齡的人群為主,二三十歲的村醫很少。在離他不遠的一個將近5萬人口的小鎮上,下麵有19個行政村,共有二十多名村醫,其中僅3-4名在40歲以下。
2021年7月13日,國傢衛健委發布的《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示,2020年底,全國50.9萬個行政村共設60.9萬個村衛生室,相較上一年減少瞭7000個,相較3年前(2016年)則整整減少瞭3萬個;平均每個村子衛生室人員數不足3人。
據中國新聞周刊不完全統計,2016年至2020年期間,鄉村醫生的數量持續下滑,這5年時間,從2016年的93.3萬人下滑至2020年的74.7萬人,減少18.6萬人,其中2018年相較上一年大幅減少5.6萬人,創下近幾年的下降峰值。
全國人大代錶、好醫生藥業集團董事長耿福能曾對村醫人數銳減做過調研。他告訴中國新聞周刊,村醫老齡化現象較為普遍,40歲以上的鄉村醫生占瞭大多數,還有不少60歲以上的,每年都有村醫因年齡原因退齣工作;此外,由於待遇低、無編製、養老退休缺乏保障,使得一些年富力強的村醫流失。
現在的村醫大多以公衛服務為主,給村民看病隻是工作的一小部分。整理門診病例和藥品記錄、健康宣教、各種慢性疾病管理、每個月對貧睏戶進行傢訪(測量血壓、血糖等指標)……這些也都在村醫的工作範圍之內。做瞭這麼多年村醫,陳暉基本上是24小時連軸轉,無論多晚,隻要有人來看病,都要及時接診。
與此同時,村醫工作強度大且考核要求高,基本沒有抗醫療風險的能力,加上社會上普遍認為村醫無前途,年輕的大中專醫學院校畢業生不願意進入村衛生室工作。
據報道,2020年5月18日,甘肅省衛健委在官網公示瞭一份2015年至2019年期間農村訂單定嚮醫學生的違約名單。在這份名單中,5年間共有251名農村訂單定嚮醫學生違約,占總違約人數65%。
河南省通許縣、黑龍江省依蘭縣等地都曾曝齣過村醫集體辭職事件。2019年,河南硃砂鎮36名村醫因基本公共衛生服務經費補貼遲遲未能發放,發齣一封集體辭職信,這次“集體辭職”幾乎涉及瞭硃砂鎮下轄的所有村,該事件一度引發廣泛的輿論關注和媒體報道。其實擴大範圍來看,在村醫每年平均5萬人的流失數量背後,這隻是一個縮影。
專業技能有待提升
在醫改以前,村衛生室的藥品采購由村醫自己做主,根據村裏患者的使用情況,采購藥品的範圍廣、品種多,醫生的主要經濟來源除瞭服務費,藥品差價獲得收入是村醫的主要經濟來源。
在國傢基本藥物製度和基本公共衛生服務均等化政策推行後,村衛生室隻能使用國傢基本藥物,村醫因為在醫療體係中級彆低,隻能開少量的簡單用藥,無法再靠藥品加成作為收入來源。
而這直接影響的就是村醫的“錢袋子”。
目前村醫收入主要來自國傢基本公共衛生服務資金補助、藥品零差價銷售後的基本藥品補助、村衛生室建設補助等。 數據顯示,大部分村醫的年收入在2萬元左右,還有部分村醫月收入僅有400元,一年不到5000元。 很多地方的村醫沒有基本工資或定額補助,隻能依靠公衛經費、基藥補助、診療費和務農來維持生計。
陳暉每個月收到的補貼費用會根據治病的人數有所變化,並不固定。“因為這些補助費用不足以支撐傢庭生活開支,很多村醫都是‘半醫半農’,傢裏種瞭幾畝地,齣不瞭門,也就一直做下去瞭。剛畢業的年輕人不一定能養活得瞭一傢人,這就導緻更多的年輕人踏齣這個行業。”他說。
“以前大部分的村醫是賺錢的,如今全國大約60%的村醫都達不到‘有錢可賺,有飯可吃’的水平,形勢非常嚴峻。”醫藥專傢史立臣對中國新聞周刊說,實行零差價售藥後,村醫的收入驟降,各項補貼也不能及時發放到位,兩三個月、1年甚至2年拿不到工資,並不是新鮮事。
嚴格執行基藥目錄,也催生瞭另一個問題――很多地方齣現“少藥”現象。耿福能在調研中發現,基藥藥品數量少、質量參差不齊、藥品價格異常變動導緻村醫用藥過於局限,很多村醫的設備還局限於聽診器、血壓計、體溫計這“老三樣”,往往導緻誤診漏診。
值得注意的是, 目前鄉村醫生執業存在專業能力欠缺、基本醫療設施配備缺失等在內的多個問題。 2013年齣台的《關於進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》中明確提齣,嚴格醫生依法進行鄉村醫生的準入管理,鄉村醫生必須具備執業證書或執業(助理)醫師證書,並在衛生行政部門注冊獲得相關執業許可。
這意味著,如果村醫不考證將會被淘汰。陳暉說,他認識的一名60多歲村醫仍在學習,準備參加鄉村全科醫師考試。像他這樣早在1992年就拿到鄉村醫師證的一批人,也需要重新統一考試。
“提升村醫的專業技術能力非常必要。”史立臣說,目前村醫整體的診療能力十分有限,對於醫療行業的前沿動態和重大醫療技術,他們中的大部分人都不瞭解。遇到一些重大疾病,村醫基本上是讓病人直接到縣級、市級醫院診治。
不過,培訓也並不總是那麼行之有效。一些村醫錶示,有的培訓方為瞭應付差事而草率為之,臨床實用技術少,對村醫診療幫助不大,導緻村醫不願意參加培訓。
數據顯示,2018年國內具有執業(助理)醫師資格者占比僅26.4%,在西部僅19.5%,許多偏遠貧睏地區很少有取得執業(助理)醫師資格的村醫。耿福能在調研中發現,鄉村醫生隊伍廣泛存在學曆較低,專業知識技能水平較低、技能配置不能滿足臨床所需的情況。
“因為受限於地域差異和醫療資源等客觀因素,村醫更多的是在一些常見病上發揮力量,例如指導高血壓患者用藥、腸炎、腹瀉、腰腿疼痛等。”陳暉說。
應逐步納入體製內
今年50多歲的陳暉到65歲纔能退休,退休後每月可以領取300元(國傢最低生活標準)的補貼費用,一年下來纔3600元。這對於需要養傢糊口的村醫來說,可以說是杯水車薪。
“現在需要讓大批的村醫先活下去,但現狀是在很多農村地區,連最基本的補貼工資都保證不瞭。”史立臣說。
2020年,史立臣曾與一名西北地區的村醫交流,這名村醫當時錶示,不奢望能保證每個月的工資,1年的工資到頭來能發下來就不錯瞭,養活一傢人都費勁。後來這名村醫從村醫群體中退齣,自己開瞭私人診所。“這種情況並非個例。”他說。
去年11月10日,中國醫科大學人文社科學院的吳華章等人發布過一項《我國鄉村醫生流失現狀研究》的研究。這項對全國6省(江蘇、福建、吉林、江西、陝西、雲南)12縣的村醫隊伍現狀進行調研,每個省按經濟發展水平高低選取2個縣,一共調查瞭12個縣。
在2554名在崗村醫中,有離職意願的共計1541人,占比60.3%,收入滿意度是影響其離職意願的重要因素。 收入低、醫患關係緊張、工作強度大則是導緻離職的主要原因。 另外,調查地區近5年村醫流失499人,流失率為10.7%,且流齣的村醫中超過60%的人有初級及以上職稱。
“政府村醫管理政策體係的不完善是村醫流失的根本原因。”研究人員指齣,村衛生室既不能成為具有獨立法人資格的衛生事業單位,也不能簡單劃為個體戶。村衛生室下麵的村醫雖然負責整個村的醫療衛生服務,但政策上仍將其置於體製外,對其的勞務補償也采用“補助”而非“工資”的形式發放,醫保、養老等保障也由於無單位掛靠隻能參照普通農民身份參保。這些都是導緻村醫對其待遇不滿進而辭職的原因。
“政府應逐步將村醫納入體製內管理,多措並舉切實提高村醫收入。”該研究團隊建議。
“如果村醫的問題得不到有效保障和解決,直接傷害的將是整個農業人口的醫療保障問題。”在史立臣看來,中國基層醫療的“底盤”非常大,遠超城市三甲醫院的體量。從這個層麵看,村醫的存在對基層醫療的意義和價值很大。
史立臣認為,應該進一步明確村醫的工作是什麼,很多形式性的事務不應該被列為其工作事項,例如去各傢各戶一一登記填錶等,這耗費瞭他們大量的有效時間。他建議,國傢或地方醫保局可以統籌整個村醫群體的收入狀態,統一發工資,讓這些村醫自負盈虧。此外,可以考慮逐步取消對基藥目錄和藥品零差價的限製,這樣纔有利於盤活整個鄉村醫療。
耿福能也呼籲,國傢相關部門應明確鄉村醫生身份,讓村醫走齣“半醫半農”的尷尬境地;將取得執業(助理)醫師資格的鄉村醫生納入鄉鎮衛生院編製統一管理。提高村醫基本工資待遇,從而吸引醫學院校的畢業生進入村衛生室工作,為農村基層衛生事業注入新鮮血液,牢固農村基層衛生網“網底”。