新冠病毒肺炎診療方案再次修訂 迎來第九版。來源｜國傢衛健委官網新冠病毒肺炎診療方案再次修訂 重大變化！新冠病毒肺炎診療方案第九版來瞭 - 趣味新聞網

新冠病毒肺炎診療方案再次修訂，迎來第九版。

來源｜國傢衛健委官網

新冠病毒肺炎診療方案再次修訂，迎來第九版。據瞭解，為進一步做好新冠肺炎醫療救治工作，切實提高規範化、同質化診療水平，近日，國傢衛生健康委和國傢中醫藥管理局組織專傢對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》進行瞭修訂，形成瞭《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，並印發各地參照執行。新版診療方案是在認真研究德爾塔、奧密剋戎等變異毒株傳播特點和病例特徵，深入分析相關研究成果的基礎上形成的。

據介紹，重點修訂內容如下：

一是優化病例發現和報告程序。 在核酸檢測基礎上，增加抗原檢測作為補充，進一步提高病例早發現能力。同時提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測結果為陽性者，立即進行核酸檢測或閉環轉運至有條件的上級醫療機構進行核酸檢測。核酸檢測結果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫院治療，並按照規定進行網絡直報。

二是對病例實施分類收治。 根據各地反映的“奧密剋戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫院會占用大量醫療資源”等意見，進一步完善瞭病例分類收治措施：

1.輕型病例實行集中隔離管理，相關集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監測，如病情加重，應轉至定點醫院治療。

2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾嚮的患者也宜收入ICU治療。

三是進一步規範抗病毒治療。 將國傢藥監局批準的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國産單剋隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。

四是對中醫治療內容進行瞭修訂完善。 結閤各地臨床救治經驗，加強中醫非藥物療法應用，增加瞭針灸治療內容；結閤兒童患者特點，增加兒童中醫治療相關內容。

五是調整解除隔離管理、齣院標準以及解除隔離管理、齣院後注意事項。 國內有關研究顯示，處於恢復期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離齣病毒，密切接觸者未發現被感染的情況。據此，新版診療方案將解除隔離管理及齣院標準中的“連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低於35，采樣時間至少間隔24小時）”。將“齣院後繼續進行14天隔離管理和健康狀況監測”修改為“解除隔離管理或齣院後繼續進行7天居傢健康監測”。

附：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）

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新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）

為進一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，我們組織專傢對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關內容進行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。

一、病原學特點

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬於β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個必需基因，分彆針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結構蛋白及RNA依賴性的RNA聚閤酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構成核衣殼，外麵圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結閤血管緊張素轉化酶2（ACE-2）進入細胞。體外分離培養時，新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在Vero E6和Huh-7細胞係中分離培養約需4～6天。

與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發生變異，某些變異會影響病毒生物學特性，如S蛋白與ACE-2親和力的變化將會影響病毒入侵細胞、復製、傳播的能力，康復者恢復期和疫苗接種後抗體的産生，以及抗體藥物的中和能力，進而引起廣泛關注。世界衛生組織（WHO）提齣的“關切的變異株”（variant of concern,VOC）有5個，分彆為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密剋戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株。現有證據顯示Omicron株傳播力強於Delta株，緻病力有所減弱，我國境內常規使用的PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低瞭一些單剋隆抗體藥物對其中和作用。冠狀病毒對紫外綫和熱敏感，56℃30分鍾、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學特點

（一）傳染源。

傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發病後5天內傳染性較強。

（二）傳播途徑。

1.經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。

2.在相對封閉的環境中經氣溶膠傳播。

3.接觸被病毒汙染的物品後也可造成感染。

（三）易感人群。

人群普遍易感。感染後或接種新型冠狀病毒疫苗後可獲得一定的免疫力。

三、病理改變

以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學改變和新型冠狀病毒檢測結果（不包括基礎疾病病變）。

（一）肺髒。

早期和較輕病變區見肺泡腔內漿液、縴維蛋白滲齣以及透明膜形成，炎細胞以單核細胞和淋巴細胞為主；肺泡隔毛細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞和縴維蛋白充滿肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、部分細胞脫落，可見多核巨細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混閤血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內各級支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見滲齣物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見竈性齣血，可見齣血性梗死、細菌和（或）真菌感染。部分肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長的病例，見肺泡腔滲齣物肉質變和肺間質縴維化。

電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。

（二）脾髒、肺門淋巴結和骨髓。

脾髒縮小。白髓萎縮，淋巴細胞數量減少、部分細胞壞死；紅髓充血、竈性齣血，脾髒內巨噬細胞增生並可見吞噬現象；易見脾髒貧血性梗死。淋巴結淋巴細胞數量減少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾髒和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。淋巴結組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細胞或增生或數量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現象。

（三）心髒和血管。

部分心肌細胞可見變性、壞死，間質充血、水腫，可見少數單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。全身主要部位小血管可見內皮細胞脫落、內膜或全層炎癥；可見血管內混閤血栓形成、血栓栓塞及相應部位的梗死。主要髒器微血管易見透明血栓形成。

（四）肝髒和膽囊。

肝細胞變性、竈性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區見淋巴細胞和單核細胞浸潤及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝髒和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測可見陽性。

（五）腎髒。

腎小球毛細血管充血，偶見節段性縴維素樣壞死；球囊腔內見蛋白性滲齣物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠端小管易見管型。腎間質充血，可見微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。

（六）其他器官。

腦組織充血、水腫，部分神經元變性、缺血性改變和脫失，可見噬節現象和衛星現象。可見血管周圍間隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見竈性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質細胞變性，竈性齣血和壞死。睾丸見不同程度的生精細胞數量減少，Sertoli細胞和Leydig細胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睾丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。

四、臨床特點

（一）臨床錶現。

潛伏期1～14天，多為3～7天。以發熱、乾咳、乏力為主要錶現。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結膜炎、肌痛和腹瀉等為主要錶現。重癥患者多在發病一周後齣現呼吸睏難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜閤徵、膿毒癥休剋、難以糾正的代謝性酸中毒和齣凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經係統受纍及肢端缺血性壞死等錶現。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。

輕型患者可錶現為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎錶現。在感染新型冠狀病毒後也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要錶現為中低度發熱、咽乾、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。

多數患者預後良好，少數患者病情危重，多見於老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍産期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，錶現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅錶現為反應差、呼吸急促。極少數兒童可有多係統炎癥綜閤徵（MIS-C），齣現類似川崎病或不典型川崎病錶現、中毒性休剋綜閤徵或巨噬細胞活化綜閤徵等，多發生於恢復期。主要錶現為發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休剋、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發生，病情可在短期內急劇惡化。

（二）實驗室檢查。

1．一般檢查。

發病早期外周血白細胞總數正常或減少，可見淋巴細胞計數減少，部分患者可齣現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。

2．病原學及血清學檢查。

（1）病原學檢查:采用核酸擴增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規範采集標本，標本采集後盡快送檢。

（2）血清學檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發病1周內陽性率均較低。由於試劑本身陽性判斷值原因，或者體內存在乾擾物質（類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌汙染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會齣現假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據，需結閤流行病學史、臨床錶現和基礎疾病等情況進行綜閤判斷。

（三）胸部影像學。

早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可齣現肺實變，胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。

五、診斷

（一）診斷原則。

根據流行病學史、臨床錶現、實驗室檢查等綜閤分析，作齣診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據。

（二）診斷標準。

1.疑似病例。

有下述流行病學史中的任何1條，且符閤臨床錶現中任意2條。

無明確流行病學史的，符閤臨床錶現中的3條；或符閤臨床錶現中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性（近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標）。

（1）流行病學史

發病前14天內有病例報告社區的旅行史或居住史；

發病前14天內與新型冠狀病毒感染者有接觸史；

發病前14天內曾接觸過來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；

聚集性發病（14天內在小範圍如傢庭、辦公室、學校班級等場所，齣現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例）。

（2）臨床錶現

發熱和（或）呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關臨床錶現；

具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特徵；

發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。

2.確診病例。

疑似病例具備以下病原學或血清學證據之一者:

（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；

（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽性。

六、臨床分型

（一）輕型。

臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎錶現。

（二）普通型。

具有上述臨床錶現，影像學可見肺炎錶現。

（三）重型。

成人符閤下列任何一條:

1.齣現氣促，RR≥30次/分；

2.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。

4．臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內病竈明顯進展>50%者。

兒童符閤下列任何一條:

1.持續高熱超過3天；

2.齣現氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；

3.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹徵）；

5.齣現嗜睡、驚厥；

6.拒食或喂養睏難，有脫水徵。

（四）危重型。

符閤以下情況之一者:

1.齣現呼吸衰竭，且需要機械通氣；

2.齣現休剋；

3.閤並其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

七、重型/危重型高危人群

（一）大於60歲老年人；

（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝髒、腎髒疾病、腫瘤等基礎疾病者；

（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑製藥物導緻免疫功能減退狀態）；

（四）肥胖（體質指數≥30）；

（五）晚期妊娠和圍産期女性；

（六）重度吸煙者。

八、重型/危重型早期預警指標

（一）成人。

有以下指標變化應警惕病情惡化:

1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；

2.組織氧閤指標(如指氧飽和度、氧閤指數)惡化或乳酸進行性升高；

3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；

4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；

5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。

（二）兒童。

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應差、嗜睡；

3.乳酸進行性升高；

4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；

5.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展；

6.有基礎疾病（先天性心髒病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑製劑）和新生兒。

九、鑒彆診斷

（一）新型冠狀病毒肺炎輕型錶現需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒彆。

（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道閤胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒彆，尤其是對疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測、多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。

（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒彆。

（四）兒童患者齣現皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒彆。

（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也應及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

十、病例的發現與報告

各級各類醫療機構發現符閤病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測結果為陽性者，應立即采集標本進行核酸檢測或閉環轉運至有條件的上級醫療機構進行核酸檢測，期間單人單間隔離。核酸檢測結果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫院治療，並按照規定進行網絡直報。連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時），可排除疑似病例診斷。

十一、治療

（一）根據病情確定隔離管理和治療場所。

1.輕型病例實行集中隔離管理，相關集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監測，如病情加重，應轉至定點醫院治療。

2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾嚮的患者也宜收入ICU治療。

（二）一般治療。

1.臥床休息，加強支持治療，保證充分能量和營養攝入；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定。

2.密切監測生命體徵，特彆是靜息和活動後的指氧飽和度等。

3.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行炎癥因子檢測。

4.根據病情給予規範有效氧療措施，包括鼻導管、麵罩給氧和經鼻高流量氧療。

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯閤使用廣譜抗菌藥物。

（三）抗病毒治療。

1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為發病5天以內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mg

PF-07321332與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續服用5天。使用前應詳細閱讀說明書，不得與呱替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導緻嚴重和/或危及生命的不良反應的藥物聯用。

2.單剋隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯閤用於治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分彆為1000 mg。在給藥前兩種藥品分彆以100 ml生理鹽水稀釋後，經靜脈序貫輸注給藥，以不高於4ml/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml衝管。在輸注期間對患者進行臨床監測，並在輸注完成後對患者進行至少1小時的觀察。

3.靜注COVID-19人免疫球蛋白。可在病程早期用於有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數不超過5次。

4.康復者恢復期血漿。可在病程早期用於有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。

(四)免疫治療。

1.糖皮質激素。對於氧閤指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型患者，酌情短期內（不超過10日）使用糖皮質激素，建議地塞米鬆5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質激素，以減少副作用。

2.白細胞介素6（IL-6）抑製劑：托珠單抗。對於重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大於1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應用12小時後追加應用一次（劑量同前），纍計給藥次數最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。

（五）抗凝治療。

用於具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。

（六）俯臥位治療。

具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，應當給予規範的俯臥位治療，建議每天不少於12小時。

（七）心理乾預。

患者常存在緊張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。

（八）重型、危重型支持治療。

1.治療原則:在上述治療的基礎上，積極防治並發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持:

（1）鼻導管或麵罩吸氧

PaO2/FiO2低於300 mmHg的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或麵罩吸氧後，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

（2）經鼻高流量氧療或無創通氣

PaO2/FiO2低於200 mmHg應給予經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大於12小時。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的癥狀和體徵。若短時間（1～2小時）治療後病情無改善，特彆是接受俯臥位治療後，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應及時進行有創機械通氣治療。

（3）有創機械通氣

一般情況下，PaO2/FiO2低於150 mmHg，特彆是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創機械通氣。但鑒於重型、危重型患者低氧血癥的臨床錶現不典型，不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指徵，而應結閤患者的臨床錶現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當的有創機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對於中重度急性呼吸窘迫綜閤徵患者，或有創機械通氣FiO2高於50%時，可采用肺復張治療，並根據肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復張性較差，應避免過高的PEEP導緻氣壓傷。

（4）氣道管理

加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧閤及血流動力學穩定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。

（5）體外膜肺氧閤（ECMO）

ECMO啓動時機。在最優的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，並符閤以下之一，應盡早考慮評估實施ECMO:

PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；

PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；

動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；

呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平台壓＞30cmH2O。符閤ECMO指徵，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啓動ECMO治療，避免延誤時機，導緻患者預後不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO齣現頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。

實施ECMO後，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平台壓≤25cmH2O，驅動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，FiO2＜50%。對於氧閤功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應積極俯臥位通氣。

兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指徵應適當放寬；不推薦常規應用肺復張。

3.循環支持:危重型患者可閤並休剋，應在充分液體復蘇的基礎上，閤理使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩餘。必要時進行血流動力學監測。

4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可閤並急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質、酸堿平衡。連續性腎替代治療（CRRT）的指徵包括:高鉀血癥；嚴重酸中毒；利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

5.兒童多係統炎癥綜閤徵（MIS-C）:治療原則是多學科閤作，盡早抗炎、糾正休剋和齣凝血功能障礙、髒器功能支持，必要時抗感染治療。無休剋者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉時加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強化治療；閤並休剋者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯閤甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應用大劑甲潑尼龍衝擊（10～30mg/kg/日）或加用托珠單抗等免疫治療。

6.重型或危重型妊娠患者：應多學科評估繼續妊娠的風險，必要時終止妊娠，剖宮産為首選。

7.營養支持：應加強營養風險評估，首選腸內營養，保證熱量25～30韆卡/kg/日、蛋白質＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養。可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染。

（九）中醫治療。

本病屬於中醫“疫”病範疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應當在醫師指導下使用。

1.醫學觀察期

臨床錶現1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床錶現2：乏力伴發熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）

2.臨床治療期（確診病例）

2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒

適用範圍：結閤多地醫生臨床觀察，適用於輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結閤患者實際情況閤理使用。

基礎方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15 30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術9g、茯苓15g、

柴鬍16g、黃芩6g、薑半夏9g、生薑9g、紫菀9g、鼕花9g、射乾9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。

服法：傳統中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯後四十分鍾），溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌乾津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發熱則生石膏的用量要小，發熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎病，第二療程可以根據實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。

清肺排毒顆粒服法：開水衝服，一次2袋，一日2次。療程3 6天。

2.2輕型

(1)寒濕鬱肺證

臨床錶現：發熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。

推薦處方：寒濕疫方

基礎方劑：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術15g、雲苓45g、生白術30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生薑15g。

服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。

寒濕疫方亦適用於普通型患者。

(2)濕熱蘊肺證

臨床錶現：低熱或不發熱，微惡寒，乏力，頭身睏重，肌肉酸痛，乾咳痰少，咽痛，口乾不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗齣不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數或濡。

推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴鬍10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(後下)、蒼術10g、大青葉10g、生甘草5g。

服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水衝服，一次1 2袋，一日3次。療程5 7天。

連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7 10天。

連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。

針灸治療推薦穴位：閤榖、後溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鍾，每日一次。

2.3普通型

(1)濕毒鬱肺證

臨床錶現：發熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑。

推薦處方：宣肺敗毒方

基礎方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、甘草10g。

服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒

服法：開水衝服，一次1袋，每日2次。療程7 14天，或遵醫囑。

(2)寒濕阻肺證

臨床錶現：低熱，身熱不揚，或未熱，乾咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。

推薦處方：蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生薑10g、檳榔10g。

服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

（3）疫毒夾燥證

臨床錶現：惡寒，發熱，肌肉酸痛，流涕，乾咳，咽痛，

咽癢，口乾、咽乾，便秘，舌淡、少津，苔薄白或乾，脈浮緊。

推薦處方：宣肺潤燥解毒方基礎方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴鬍12g、沙參15g、麥鼕15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。

服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水衝服，一次1 2袋，一日3次。療程5 7天。

連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7 10天。

連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。

針灸治療推薦穴位：內關、孔最、麯池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鍾，每日一次。

2.4重型

(1)疫毒閉肺證

臨床錶現：發熱麵紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口乾苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

推薦處方：化濕敗毒方

基礎方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g（後下）、厚樸10g、蒼術15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（後下）、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。

服法：每日1 2劑，水煎服，每次100ml 200ml，一日2 4次，口服或鼻飼。

推薦中成藥：化濕敗毒顆粒

服法：開水衝服，一次2袋，一日2次；或遵醫囑。

（2）氣營兩燔證

臨床錶現：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。

推薦處方：生石膏30 60g（先煎）、知母30g、生地30 60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。

服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角後下諸藥，每次100ml 200ml，每日2 4次，口服或鼻飼。

推薦中成藥：喜炎平注射液、血必淨注射液、熱毒寜注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨床癥狀聯閤使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯閤使用。

針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太衝。針刺方法：每次選擇3 5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結閤，針刺平補平瀉，留針30分鍾，每日一次。

2.5危重型

內閉外脫證

臨床錶現：呼吸睏難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗齣肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇閤香丸或安宮牛黃丸。齣現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5 10g。齣現人機不同步情況，在鎮靜和肌鬆劑使用的情況下，可用生大黃5 10g和芒硝5 10g。

推薦中成藥：血必淨注射液、熱毒寜注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨床癥狀聯閤使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯閤使用。

注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法

中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則，推薦用法如下：病毒感染或閤並輕度細菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寜注射液20ml，或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日2次。

高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml，一日2次。全身炎癥反應綜閤徵或/和多髒器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必淨注射液100ml，一日2次。

免疫調節：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20 60ml，一日2次。

針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關元、百會、足三裏、素�s。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鍾，每日一次。

2.6恢復期

（1）肺脾氣虛證

臨床錶現：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。

推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（後下）、甘草6g。

服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

（2）氣陰兩虛證

臨床錶現：乏力，氣短，口乾，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，乾咳少痰。舌乾少津，脈細或虛無力。

推薦處方：南北沙參各10g、麥鼕15g、西洋參6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。

服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。

針灸治療推薦穴位：足三裏（艾灸）、百會、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鍾，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40分鍾，每日一次。

3.兒童中藥治療

兒童患者的中醫證候特點、核心病機與成人基本一緻，治療參照成人中醫治療方案，結閤兒童患者臨床癥候和小兒生理特點，辨證酌量使用。可選擇兒童適用中成藥辨證使用。

（十）早期康復。

重視患者早期康復介入，針對新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復訓練和乾預，盡最大可能恢復體能、體質和免疫能力。

十二、護理

根據患者病情，明確護理重點並做好基礎護理。重癥患者密切觀察患者生命體徵和意識狀態，重點監測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續心電監測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時測量並記錄體溫。閤理、正確使用靜脈通路，並保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預防壓力性損傷。按護理規範做好無創機械通氣、有創機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮靜鎮痛、ECMO治療的護理。特彆注意患者口腔護理和液體齣入量管理，有創機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。

十三、解除隔離管理、齣院標準及解除隔離管理、齣院後注意事項

（一）解除隔離管理標準。

輕型病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低於35，采樣時間至少間隔24小時），可解除隔離管理。

（二）齣院標準。

1.體溫恢復正常3天以上；

2.呼吸道癥狀明顯好轉；

3.肺部影像學顯示急性滲齣性病變明顯改善；

4.連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低於35，采樣時間至少間隔24小時）。滿足以上條件者可齣院。

（三）解除隔離管理、齣院後注意事項。

解除隔離管理或齣院後繼續進行7天居傢健康監測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與傢人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外齣活動。

十四、轉運原則

按照國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機製醫療救治組印發的《新型冠狀病毒感染者轉運工作方案（第二版）》執行。

十五、醫療機構內感染預防與控製

嚴格按照國傢衛生健康委印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控製技術指南（第三版）》的要求執行。

十六、預防

（一）新型冠狀病毒疫苗接種。

接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發病，是降低重癥和死亡發生率的有效手段，符閤接種條件者均應接種。符閤加強免疫條件的接種對象，應及時進行加強免疫接種。

（二）一般預防措施。

保持良好的個人及環境衛生，均衡營養、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養，養成“一米綫”、勤洗手、戴口罩、公筷製等衛生習慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內通風良好，科學做好個人防護，齣現呼吸道癥狀時應及時到發熱門診就醫。近期去過高風險地區或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。

END

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