文/ 程靖編輯/漆菲聯係上美國資深空難調查員巴裏・斯特勞赫（Dr. Barry Strauch）時 他剛剛得知“3・21”東航MU5735航空器飛行事故中的第二個黑匣子――飛行數據記錄儀（FD…… 美國空難調查員：找到黑匣子後，下一步應該做什麼？ - 趣味新聞網

文 / 程靖

編輯 / 漆菲

聯係上美國資深空難調查員巴裏・斯特勞赫（Dr. Barry Strauch）時，他剛剛得知“3・21”東航MU5735航空器飛行事故中的第二個黑匣子――飛行數據記錄儀（FDR）已被搜救人員找到。

3月27日，被發現的第二部部匣子

此時距離空難已過去6天（3月27日），對於焦急等待事故原因的乘客傢屬和公眾來說，重獲兩個黑匣子無疑是個積極進展。加上此前已被找到的駕駛艙語音記錄儀（CVR），調查人員需對兩個黑匣子記錄的數據進行提取、譯碼、分析，形成初步的情況匯報，再進一步分析事故原因，這對事故調查而言至關重要。

幾乎沒有其他事故像航空事故一樣牽動全球關注。每一次空難發生後，航空事故本身的偶發性，民航業的公共服務屬性，以及波音、空客兩大巨頭及其所屬國在全球航空業的壟斷地位，都讓事故調查成為牽扯多方利益，有時甚至需要各國協調一緻纔能完成的復雜工作。

3月30日，美國全國運輸安全委員會（NTSB）在其社交媒體上公布，中方已為該機構的調查員，以及來自美國聯邦航空管理局（FAA）、波音公司和飛機引擎製造商CFM公司的技術專傢頒發瞭簽證，團隊預計將於本周啓程前往中國協助調查。

3月30日，NTSB在社交媒體上公布瞭美方調查員將啓程的消息

辨彆駕駛艙內的聲音至關重要

東航MU5735墜落廣西梧州山區不久後，美國全國運輸安全委員會（NTSB）迴應“全球報姐”稱，該機構已做好準備，將“盡一切可能”協助中方調查事故原因。

NTSB為美國聯邦政府下設的獨立機構，負責調查航空事故、某些特定類型的高速公路事故、船舶和海洋事故、管道事故和鐵路事故。在接到請求時，該機構也會協助軍隊和外國政府進行事故調查。

作為國際民航組織的成員國之一，中國參與締結的《國際民航公約》規定瞭空難調查程序，一般來說，事故調查涉及的國傢，包括齣事所在國、航空器設計國、製造國、經營國和登記國。

此次事故中，事故發生國、飛機登記國和經營國為中國，因此調查由中國民航局牽頭，而美國作為波音飛機和CFM飛機引擎的製造國也有權利和義務參與調查。按照慣例，美方派齣來自波音公司、CFM公司（通用電氣與法國賽峰公司閤資成立的引擎製造公司）和美國聯邦航空管理局的技術專傢參與調查，這些技術專傢由NTSB指派的代錶來進行統籌。

據美媒報道，NTSB已指派航空專傢薩蒂亞・席爾瓦博士（Dr.Sathya Silva）擔任此次調查的美方代錶。席爾瓦曾在波音公司和美國國傢航天局（NASA）工作，2016年加盟NTSB，擔任人為因素方嚮的事故調查專傢，後擔任資深調查員。

兩個黑匣子指的是飛行數據記錄器（Flight Data Recorder，FDR）和駕駛艙話音記錄器（Cockpit Voice Recorder，CVR）――前者用來記錄飛機高度、速度、航嚮、姿態，以及能反映飛機操縱、發動機等係統工作狀況的參數；後者主要負責記錄駕駛艙內的各種聲音。

東航失事客機MU5735的駕駛艙話音記錄器（CVR）已於3月23日找到，並送京譯碼

斯特勞赫曾在1983年到2016年間在NTSB擔任空難調查員、資深調查員及督導調查員，他參與瞭上百起空難事故調查工作，也曾作為美方代錶前往意大利、南非、葡萄牙和哥倫比亞等國執行空難調查任務。

據他介紹，調查前期要破譯兩個黑匣子所記錄的數據和語音，依靠的是兩種截然不同的手段，其中FDR僅僅用軟件就可“讀取”，CVR錄下的聲音通常需要調查人員仔細地“聽”和“辯”。

斯特勞赫說，駕駛艙內的聲音往往極為繁雜――環境音、飛行員控製飛機的操作聲、控製麵闆發齣的提示音和警報聲、機組人員的交流、飛行員與空管的通話等等，“所有聲音可能會在同一時間齣現，因此聽錄音、弄清楚發生瞭什麼，要比恢復飛行數據睏難得多”。

他錶示，由於每種型號飛機的設計、資質和運行細節都不盡相同，包括駕駛麵闆的警報聲等細節都存在差異，因此在分析駕駛艙語音記錄器的錄音時，波音委派的相關客機技術專傢應該能提供一定的幫助。

空難發生不久後，“中方邀請美方參與事故調查”的消息便見諸外媒――路透社3月23日引述美國運輸部長布蒂吉格的話稱，中國官方已經邀請NTSB實地參與此次調查，FAA也準備好隨時為NTSB提供協助。

3月27日，事故現場的全體搜救人員嚮失事飛機方嚮緻哀

國際民航組織認證安全專傢、資深空難調查員丹尼爾・阿傑庫姆（Daniel Adjekum）告訴“全球報姐”，由於此次失事客機――波音737-800是波音曆史上最暢銷的機型之一，目前全球範圍內有無數航空公司都在運行這款飛機，此次事故的調查結果和飛行安全建議將能迴應國際社會的關切。

外界應對調查保持足夠耐心

多位航空專傢嚮“全球報姐”指齣，在事故調查中，除瞭恢復黑匣子數據以還原飛行軌跡和事故經過外，調查人員還需要找到飛機的主要殘骸和零部件，將殘骸拼接起來印證調查中的疑問，形成證據閉環。

3月24日，搜救人員基本確定瞭該事故的主要撞擊點，飛機的大部分殘骸集中在主要撞擊點周圍半徑30米左右的核心區域，深度從地錶嚮下延伸大約20米。有航空專傢指齣，這樣的撞擊點形態說明飛機觸地時姿態非常陡峭、速度異常巨大。英國飛行安全委員會主席、資深機長剋裏斯・布拉迪（Chris Brady）認為，這次的撞擊深度是2019年埃塞俄比亞航空波音737MAX8客機空難事故的兩倍。

搜救人員在事故現場

此次涉事機型――737-800是波音傢族第三代飛機Next Generation（NG，即下一代）中的一員，也是該係列中最暢銷的一款機型。在737MAX推齣之前，它一直是波音單通道客機中的主力機型，也是目前中國國內使用最多的波音客機。

波音官網數據顯示，從2000年至2022年2月底，波音共嚮全球範圍內的客戶交付瞭4791架737-800飛機。資深機長陳建國撰文稱，截至目前，737NG係列所有機型發生的事故共20起，其中19起來自737-800。“從該機型交付的數量和高頻次使用來說，這個事故率已經很低瞭。”

而據波音發布的1959年至2013年之間的商用飛機事故記錄，NG係列的事故率僅為百萬分之0.27，即飛行100萬次發生0.27次事故。

搜救人員在事故現場

MU5735的事故是中國自1997年使用波音737NG係列客機以來，它在中國發生的唯一一起空難。

河南航空業協會專傢委員會秘書長喬善勛告訴“全球報姐”，這起事故的罕見程度，讓他熟識的一些民航機長們在事故發生多日後仍感到難以置信。“因此，調查要去判斷事故原因是共性的還是個性的。個性原因不可怕，但共性原因則將決定同型號的其餘飛機是否要停飛、檢修。”

MU5735航班的波音737-800飛機，機身塗裝著金色的孔雀圖案

喬善勛認為，737-800作為一款非常成熟的飛機，僅中國國內就有1000多架正在服役，“此前波音737MAX在連續發生兩起緻命空難後纔在全球範圍內陸續被叫停，而此次東航在事發後暫時停運所有737-800飛機，也是無可指責的決定”。

喬善勛說，就目前情況來看，想要找到大部分乃至所有殘骸的難度較大。因此他呼籲媒體和公眾應保持足夠的耐心，“不要用輿論倒逼搜救工作組，去給予他們額外的壓力。正常情況下，空難調查都要一年到兩年的時間來完成”。

空難中的人為因素如何認定？

前NTSB資深空難調查員格裏高利・菲思（Gregory Feith）曾形容，在空難調查中，一個主要問題推動瞭他的工作。“我們通常可以弄清楚發生瞭什麼。但問題是，為什麼飛行員會做齣這個決定？這是最難解答的部分。”

“為什麼”的問題涉及到航空事故中的人為因素。斯特勞赫擁有教育心理學的博士學位，人機交互中的人為因素是他的研究重點。在他進入NTSB的1983年，該組織成立瞭專門部門來調查事故中的人為原因，而從那時起，事故調查就不是簡單地找齣所謂“責任人”。

在1998年於麻省理工學院舉行的一次學術講座上，斯特勞赫說，當時業界已經形成瞭“人都會犯錯”的共識，這種觀念的轉變鼓勵調查人員更多關注錯誤發生的形式和原因。

“事故都是一個接一個的小錯誤所導緻的。”他解釋說，一般來說，離婚、傢庭成員死亡等個人因素極少會發生在航空事故中，反而是疲勞、壓力等原因可能造成工作失誤，“但更多時候，失誤來自人機交互中的問題，比如工作量太大，或是工作技能有所缺失”。

印尼獅航空難後，波音公司完成737 MAX客機飛行模擬測試，顯示在客機不受控製墜落時，飛行員隻有40秒的時間來做齣反應

他嚮“全球報姐”舉例，“在波音737MAX客機發生的兩起緻命空難中，飛行員沒能對飛機特有的MCAS（機動特性增強係統）及時做齣反應，導緻機毀人亡。這是事實，也是兩起空難發生的原因。”

“下一個問題是，為什麼飛行員會齣現這樣的失誤？飛行員對MCAS係統並不瞭解，所以無法及時做齣正確的反應；航空公司對MCAS係統不瞭解，因此無法給予飛行員適當的培訓。”斯特勞赫解釋說，“這一切主要在於，波音沒有告知他們新一代的飛機安裝瞭MCAS係統。事故是飛行員的失誤造成的，但最終的責任在於波音公司。我們的工作是去尋找真正能影響事故結果的人。”

波音737 MAX客機

MCAS是波音公司為737MAX係列飛機設計的係統，用以在襟翼收上和飛機大迎角時增強俯仰特性。這是一種新設計，但在高層要求下，波音公司為瞭降低銷售成本、對外推銷這款飛機，刻意告知航司“該款飛機不需要讓飛行員進行額外的模擬器訓練”。

由於737MAX客機的安全缺陷，印尼獅航和埃塞航空的兩架客機接連在2018年和2019年發生空難，共造成346人死亡，其間隔時間不足半年。

斯特勞赫指齣，“調查人為因素的目的是為瞭發現客觀存在的缺陷。這種缺陷可能齣在訓練、雇傭、工作流程和監管等環節上。我參與調查過的交通事故中，有的是由於駕駛係統設計得太差，有的則是因為係統太精密，連製造商都難以精準解釋操作方法，不過後者是極為罕見的案例。”

事故調查需要協調各方利益

盡管目前並無證據錶明東航事故與飛機本身有關聯，但美國媒體認為，這起事故將讓波音公司麵臨新一輪危機。

先有波音單通道客機737-MAX在兩起緻命空難後被多國停飛，後有雙通道的787“夢想客機”被曝光在製造過程中存在各種問題，後者機型在生産和交付都被長期延遲。有美國金融界人士對《紐約時報》錶示，此次東航事故發生後，投資界可能會一定程度上暫停對波音的投資活動，直到有關此次空難的更多信息被披露。

事實上，印尼獅航JT610航班墜毀後，波音起初暗示是飛行員的失誤導緻瞭事故。直到發生第二起相似的空難後，該公司纔被曝齣在飛機製造和認證過程中存在體製性問題，但其高管一度在股東大會上拒絕承認這一點，而隻將錯誤局限在個彆技術層麵。外界認為，波音拒不承認係統性問題的背後，是其在危機中挽救利潤、保護股價的企圖。

這種例子早就有過――在上世紀90年代美國發生的兩起波音737客機墜毀事故中，調查人員多次提齣事故原因可能是飛機的方嚮舵動力控製單元發生故障，但波音始終堅稱飛機設計沒有任何問題，並將事故責任歸咎於機組失誤。

直到第二起事故發生四年半後，NTSB的調查員們纔將事故原因鎖定在波音737客機的方嚮舵故障上。彼時的這場調查刷新瞭該機構的調查耗時記錄，而當波音重新設計該部件、並對所有737機型進行改裝後，再未發生過該部件問題導緻的事故。

在迴顧這兩起空難時，NTSB前常務董事皮特・戈爾茲（Peter Goelz）認為，波音公司起先不願意修改有問題的部件，是因為這意味著“承認錯誤”。

戈爾茲曾在1996年至2000年間擔任NTSB的常務董事，參與過包括1999年小肯尼迪（美國前總統肯尼迪之子）在馬薩諸塞州的墜機事故、2000年埃及航空990號航班空難等事故調查。

他告訴“全球報姐”，空難調查中經常會齣現各方利益不一緻的情況：“飛機製造商想要維護它旗下的産品；飛行員希望維護同行們的專業性和聲譽，不希望同行被認為‘能力不夠’；傢屬們的願望是尋求正義，將責任人繩之以法；空管部門可能還有其他說法……”

“調查組需要理解和考慮這些相互衝突的利益點，但最終任務是去發現真相，這是非常睏難、也很有挑戰性的工作。”戈爾茲說，“之前兩起737MAX空難中，除瞭分析還原黑匣子數據、審查飛行員的飛行資曆外，最終依然是對MCAS係統的檢查和分析，讓調查人員還原瞭事故經過。”

“傢屬在事故調查中很重要”

截至3月29日，“3・21”東航航班飛行事故的搜尋和善後工作仍在進行中。在28日召開的新聞發布會上，民航局航空安全辦公室主任硃濤介紹，截至當日12時，搜尋人員對核心區和周邊重點區域進行反復搜索，找到飛機殘骸和碎片36001件。

此時，132名遇難者的DNA比對工作已完成。接下來，梧州市殯儀館負責接收現場搜救組移交遇難者的遺骸遺物，並將根據相關規定，組織公安、民政、衛健等部門專業技術人員，開展DNA鑒定確定身份、登記編號、衛生防疫等工作。

MU5735航班機上乘客傢屬，在廣州機場等待航班的消息

硃濤錶示，待完成相關工作後，在尊重傢屬意願的前提下，按照有關法律法規和相關程序安排相關事宜；善後處置組也持續為遇難者傢屬提供服務保障和善後支持。

事故的發生牽動全國人民的情緒，與此同時，一些媒體對乘客傢屬的報道引起瞭網民的爭論，反對者認為媒體挖掘遇難者私事、用故事博取流量，是“吃人血饅頭”；支持者則認為，媒體對災難當事人的記錄是將抽象的數字還原為具體的“人”，讓悲傷更加可知、可感，也能將災難記憶刻進社會的集體記憶當中。

對於空難中的媒體倫理爭議，戈爾茲也提供瞭可以參考的經驗。

除瞭事故調查外，戈爾茲也是協調和援助遇難者傢屬方麵的專傢。他曾在1996年接受美國國會任命，通過NTSB協調建立瞭美國航空史上第一個遇難者傢屬支持計劃。

1996年是美國航空史上的“至暗時刻”――共有355名美國旅客在當年的空難中死亡。當年僅僅從5月到7月，就發生瞭三起空難，其中兩起事故分彆造成110人和230人死亡。

戈爾茲坦言，根據他與遇難者傢屬打交道的經驗，大部分傢屬認為，在事發後的最初幾天不希望被媒體打擾，“因為那時他們沉浸在強烈的震驚、悲痛和心碎裏，需要一點時間來整理思緒。但隨著時間推移，等到身份辨彆、遺體收集等工作有瞭進展，他們是會準備好接受采訪的。”

戈爾茲說，如果遇難者傢屬堅持希望通過媒體發聲，他們有權這樣做，但大部分時候，傢屬們迫切想知道的不外乎是他們所愛之人身上究竟發生瞭什麼、調查人員獲取瞭哪些信息，以及接下來他們又將經曆什麼。“對媒體來說，時間節點和尊重傢屬的意願都很重要。”

空難事故中，濛受最深重損失和痛苦的無疑是這群人。戈爾茲說，“傢屬們對於事故有著切膚之痛，因此會付齣很多心血，去預防同類悲劇的發生。過去空難調查通常會耗費幾年，但其間，一些傢屬會不遺餘力推動調查，去挖掘事故真相，並竭力推動相關部門改進安全製度。”

2009年2月12日，美國科爾根航空3407號航班從新澤西州紐瓦剋飛往紐約州布法羅時墜毀並撞上一座房屋，最終造成49人死亡。一年後，NTSB發布瞭調查報告，將事故歸因為“飛行員未能對飛機失速警告做齣正確反應”。

這之後，遇難者傢屬嚮美國國會持續遊說，要求後者針對支綫航司製定更嚴格的規定，並改善安全操作程序、加強對飛行員工作條件的審查。他們的努力最終推動政府在2010年針對《航空安全和聯邦航空行政擴展法》做齣部分修改，以保障航空安全。

“正因為遇難者傢屬的努力，航空管理部門最終做齣瞭改變，這纔是不幸中的萬幸。”戈爾茲說。