◎ 黃瑞培

繼去年健保費率調升至現行五‧一七％之後，健保財務如今再度吃緊。衛福部擬推齣「部分負擔改革方案」挹注安全準備金，除改採「定率製」，按醫療院所層級差別訂價外，檢驗檢查、慢性病連續處方箋亦將不再免收部分負擔。

現行全民健保製度，個人應繳保費金額，係取決於保險對象的「身分類別」（各類別自行負擔保費○％至一○○％不等）及「投保金額」（主要為薪資所得）；至於醫療資源耗費多寡，則與保費無關。於是，「部分負擔」就成為約束就醫浮濫的重要手段。

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然而，部分負擔猶如雙麵刃。倘負擔太低，難以發揮效益；若負擔太高，則形成經濟弱勢者的就醫障礙。以這次急診部分負擔金額「第一、二級重癥者調降，第四、五級輕癥者調升」為例，欲藉由價差達到「輕重分流」目的，但一般民眾缺乏檢傷能力，隻因自覺病情危急而赴大醫院急診就醫，若以高額負擔費用相脅，在意的往往是經濟能力較差的病人。

儘管健保部分負擔訂有「金額上限」及「減免條件」，確保醫療正義；惟無論如何設計，總難免顧此失彼。譬如檢查檢驗部分負擔「採十％至廿％收費，上限一百至四百元」、藥品「區域醫院、醫學中心採廿％收費，上限二百元、三百元」，即便是上限金額，仍較自費檢查或藥品便宜許多，此難保不會誘發更高貴的檢查或用藥需求？當醫病都把自負額的成本效益極大化，反而更不利於減少醫療費用支齣。況且，就算各項部分負擔都調漲，占健保醫療費用大宗的「重大傷病」（約占總支齣三成）依舊免部分負擔，這對健保財務究能帶來多少改善？

吾人並不反對運用「使用者付費」機製，短期內快速減少醫療支齣；但麵對健保年復一年的財務缺口，除瞭調整部分負擔，難道找不到其它良方？筆者建議，國人於預防保健的當責（accountability）情形應納入健保費率計算，針對未如期接受「疫苗接種」及「預防保健服務」的被保險人，酌予調高其健保費率，差額全數自行負擔。如此，縱未大幅增加保費收入，至少可激勵國人善盡防疫保健義務，減少日後的醫療支齣。

（作者為高階醫管師、臺南市民）

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