文章來源於熊貓放射尺骨撞擊綜閤徵腕關節尺側疼痛在臨床上較常見 尺腕部的骨與軟骨、韌帶結構、肌腱以及神經等結構的損傷均會引起腕關節尺側疼痛癥狀 尺骨撞擊綜閤徵、肩峰下撞擊綜閤徵 - 趣味新聞網

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尺骨撞擊綜閤徵

腕關節尺側疼痛在臨床上較常見，尺腕部的骨與軟骨、韌帶結構、肌腱以及神經等結構的損傷均會引起腕關節尺側疼痛癥狀，而腕關節撞擊綜閤徵是其中的常見原因之一，包括尺骨撞擊綜閤徵、尺骨擠壓綜閤徵、尺骨莖突撞擊綜閤徵、繼發於尺骨莖突不連的尺腕部撞擊綜閤徵和鈎月撞擊綜閤徵。

尺骨撞擊綜閤徵，也稱為尺腕撞擊綜閤徵，是由於尺骨頭與尺側腕部之間，即尺骨頭與三角縴維軟骨復閤體（triangular fibrocartilage complex， TFCC）、月骨和三角骨之間發生的撞擊。

最常見於尺骨正嚮變異的患者，偶爾見於尺骨中性變異或尺骨負嚮變異患者。最常見的誘發因素包括先天性尺骨正嚮變異、橈骨遠端骺早閉、橈骨遠端骨摺的畸形愈閤、Essex-Lopresti骨摺、既往橈骨頭切除術等。

這些因素導緻尺骨相對過長或橈骨遠端背傾程度的增加，引起腕關節尺側負荷過度，從而導緻尺腕撞綜閤徵的發生，引起一係列病理改變，包括三角縴維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）退變型損傷（Palmer Ⅱ型損傷），月骨、三角骨與尺骨頭軟骨軟化，月三角韌帶撕裂，最終可導緻遠端橈尺關節及尺腕部骨性關節炎。

此外，在沒有明顯尺橈骨結構異常的患者中，尺骨撞擊綜閤徵可能是由於尺腕部間歇性負荷過重所緻。

主要臨床錶現為腕關節尺側疼痛，且隨用力抓握、前臂鏇前或腕關節尺偏等引起尺骨變異相對增加時癥狀加重，活動時加重、休息時緩解。

影像錶現：

標準後前位（肩關節外展90°、肘關節屈麯90°、腕關節中立位）X綫攝片的典型錶現包括尺骨正嚮變異，偶爾可見尺骨中性變異或尺骨負嚮變異，以及導緻尺骨相對過長或橈骨遠端背傾程度增加的其他因素，例如橈骨遠端骨摺的畸形愈閤（圖1）；月骨近端尺側麵、三角骨近端橈側麵及尺骨頭關節麵硬化和軟骨下囊變（圖1，2）。

圖1 繼發於橈骨遠端骨摺畸形愈閤的尺骨撞擊綜閤徵。女，66歲，右側橈骨遠端骨摺愈閤後右腕關節疼痛。腕關節X綫正位片示橈骨遠端骨摺畸形愈閤，繼發尺骨相對過長、尺骨正嚮變異，月骨近端尺側麵骨質硬化改變（）

圖2 尺骨正嚮變異所緻尺骨撞擊綜閤徵。男，48歲，右腕關節疼痛。腕關節X綫正位片示尺骨正嚮變異，月骨近端尺側麵骨質硬化囊變（）

CT可以較X綫更清晰地顯示細微骨質結構的改變；晚期可見尺腕部骨性關節炎改變。MRI有助於顯示隱匿性病變、TFC以及月三角韌帶的損傷，典型錶現包括月骨近端尺側麵、三角骨近端橈側麵、尺骨頭骨髓水腫，關節麵硬化、關節軟骨缺損、軟骨下囊變，TFC形態不規則、變薄、穿孔（圖3，4），部分患者可閤並月三角韌帶撕裂，晚期錶現為尺腕部骨性關節炎。

圖3，4 尺骨撞擊綜閤徵。女，56歲，左腕關節尺側疼痛。腕關節冠狀位T1WI（圖3）和質子密度加權脂肪抑製序列圖像（圖4）示尺骨正嚮變異，月骨近端尺側麵及尺骨頭軟骨軟化、軟骨下骨髓水腫改變（）；質子密度加權脂肪抑製序列可清晰顯示三角縴維軟骨明顯變薄（圖4長）以及月三角韌帶損傷（圖4▲）

尺骨撞擊綜閤徵常見的鑒彆診斷：Kienb ck′s病。Kienb ck′s病時，月骨內異常信號更加彌漫或主要纍及月骨橈側（圖5，6），而尺骨撞擊綜閤徵時，月骨內異常信號纍及月骨尺側麵。此外，Kienb ck′s病時，尺骨頭和三角骨通常不受纍。

圖5，6 Kienb ck′s病。女，32歲，左腕關節疼痛。腕關節冠狀位T1WI（圖5）和質子密度加權脂肪抑製序列圖像（圖6）示尺骨負嚮變異，月骨內彌漫性不均勻T1WI低信號、脂肪抑製序列呈不均勻高信號（），與尺骨撞擊綜閤徵主要纍及月骨近端尺側麵不同。

補充內容：

Kienb ck's disease，即月骨無菌性壞死，是腕關節痛的主要病因之一。多發於20歲-40歲青壯年男性體力勞動者，多為單側發病；以月骨缺血壞死為開始，繼發滑膜炎和創傷性關節炎；晚期造成手握力降低、腕關節頑固性疼痛和功能喪失。

肩峰下撞擊綜閤徵

肩關節撞擊綜閤徵（shoulderimpingementsyndrome，SIS）是指肩關節在前屈、外展等活動時，肩袖、滑囊、盂唇等結構受到摩擦、擠壓、撞擊而引起炎癥、損傷，齣現肩部疼痛、活動障礙等臨床癥狀。

廣義的肩關節撞擊綜閤徵主要包括肩峰下撞擊綜閤徵、喙突下撞擊綜閤徵和內撞擊綜閤徵；狹義的肩關節撞擊綜閤徵特指肩峰下撞擊綜閤徵。

文獻報道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞擊綜閤徵引起。撞擊發生於肩峰下間隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韌帶和肩鎖關節構成的喙肩弓，下界是肱骨頭和大結節，間隙內有岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊等結構。多種原因可導緻肩峰下間隙絕對或相對狹窄，當肩關節上舉、外展時，喙肩弓與肱骨之間的軟組織結構受到擠壓、撞擊，引起相應的臨床癥狀。

常見病因可分為原發性和繼發性兩類，有時兩者可同時存在。

原發性撞擊主要由肩部骨性結構及軟組織結構異常引起，又稱為結構性撞擊。肩部骨性結構異常主要為喙肩弓骨結構的改變，如Ⅲ型肩峰、肩峰傾斜或低平、肩峰及肩鎖關節下緣骨刺等，可直接引起肩峰下間隙狹窄。軟組織結構異常包括喙肩韌帶增厚鈣化、肩袖病變等。

繼發性撞擊由肩關節不穩引起，又稱為功能性撞擊，如經常進行過頂運動，關節反復處於活動度的極限狀態，可引起關節囊及支持韌帶鬆弛，齣現關節不穩，肱骨頭上移並與喙肩弓發生撞擊，造成肩峰下間隙內結構的損傷。

對於懷疑肩峰下撞擊綜閤徵的患者：

X綫檢查是簡單而必要的方法，應拍攝肩關節正位片、岡上肌齣口位（Y位）片和腋軸位片，可以顯示骨結構的異常、肩峰下間隙寬度、肩袖肌腱和喙肩韌帶鈣化等並有助於鑒彆診斷。

CT檢查可以更直觀、立體地顯示骨結構的改變。

MRI不僅能顯示骨結構的形態異常和骨髓水腫等，更有助於發現撞擊造成的肩袖、滑囊等軟組織結構的損傷。

本病的影像學錶現可以分為病因徵象和撞擊相關損傷。

1、病因徵象：

（1）肩峰。

肩峰形態一般在岡上肌齣口位X綫片上評估（圖1），也可在CT/MR的斜矢狀麵上評估，MR觀察層麵一般為肩鎖關節外側的第一幅圖像。

肩峰形態分為4型，Ⅰ型為扁平形，Ⅱ型為弓形，Ⅲ型為鈎形，Ⅳ型為凸麵嚮下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞擊（圖2，3）。

正常的肩峰斜麵約呈水平或稍嚮前上傾斜，肩峰嚮前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄（圖4）。

肩峰下骨刺常提示存在長期的慢性撞擊（圖5，6）。

圖1 X綫片評估肩峰形態。岡上肌齣口位X綫片示肩峰前部呈鈎形（），為Ⅲ型肩峰。

圖2，3 Ⅲ型肩峰伴肩峰下撞擊綜閤徵的MR圖像。肩關節MR平掃斜矢狀麵

圖4 肩峰傾斜的MR圖像。肩關節MR平掃斜矢狀麵T1WI示肩峰前部嚮前下傾斜（），肩峰下間隙狹窄

圖5，6 肩峰下骨刺伴肩峰下撞擊綜閤徵的MR圖像。肩關節MR平掃斜冠狀麵T1WI（圖5）和脂肪抑製T2WI（圖6）示肩峰下緣增生骨贅（），肩峰下間隙狹窄，岡上肌腱增粗、信號增高（△），肩峰下-三角肌下滑囊積液

（2）肩鎖關節。

肩鎖關節退變時可齣現骨質增生肥大伴下緣骨刺形成，關節積液，關節囊增厚，有可能與肩袖發生撞擊。

（3）喙肩韌帶。

喙肩韌帶增厚、鈣化在斜矢狀麵上顯示最佳，其肩峰附著處可有骨刺形成，尖端指嚮喙突（圖7, 8, 9）。

圖7 肩峰骨刺的X綫片。岡上肌齣口位示肩峰前下緣喙肩韌帶附著處骨刺（）

圖8，9 喙肩韌帶附著處骨刺伴肩峰下撞擊綜閤徵的MR圖像。肩關節MR平掃斜矢狀麵T1WI（圖8）示喙肩韌帶肩峰附著處骨刺形成（），肩峰下間隙狹窄，斜冠狀麵脂肪抑製T2WI（圖9）示岡上肌腱信號增高、滑囊麵縴維不連續（），肩峰下-三角肌下滑囊積液、滑膜增生

（4）肩峰小骨。

肩峰次骨化中心通常在22~25歲骨化完成，如果骨化中心未能如期愈閤，未愈閤的部分就稱為肩峰小骨，在X綫腋軸位或CT/MR橫斷麵上觀察最佳，在岡上肌齣口位或CT/MR的斜矢狀麵上有時可見“雙肩鎖關節徵”（圖10, 11, 12）。

肩峰小骨可以不穩定，其軟骨結閤處或假關節下緣還可有骨刺形成，引起與肩袖的撞擊。在MRI上當軟骨結閤處齣現液性高信號時常提示肩峰小骨不穩。軟骨結閤處還可齣現硬化、軟骨下囊變及骨髓水腫。

圖10，11 肩峰小骨的X綫片。腋軸位（圖10）示肩峰見透亮綫影，邊緣少許硬化，其走行與肩鎖關節大緻垂直（），考慮為肩峰小骨；岡上肌齣口位（圖11）可見“雙肩鎖關節徵”（）

圖12 肩峰小骨的MR圖像。肩關節MR平掃橫斷麵脂肪抑製T2WI示肩峰小骨，其軟骨結閤處呈高信號（），鎖骨遠端可見囊變

（5）肩峰下間隙（acromio-humeralinterval，AHI）。

AHI的寬度因人而異，目前多認為AHI越小，撞擊發生的概率越高。多項研究發現，當AHI

但有文獻報道，AHI與肩關節體位及肌肉活動相關，最小AHI值隨肩關節外展角度的增大而減小，在不同外展角度時施加負荷，外展肌收縮時的AHI值均小於內收肌收縮時的AHI。因此功能位MRI可能更有助於尋找肩峰下撞擊的病因。

2、撞擊相關損傷：

（1）最常見的損傷為肩袖肌腱尤其是岡上肌腱的損傷。

肩袖肌腱水腫、炎癥在MR上錶現為：

肌腱增粗，信號增高，邊緣毛糙；

肩袖部分或全層撕裂錶現為肌腱連續性部分或完全中斷，在液體敏感序列上肌腱內齣現液性高信號，纍及部分肌腱或貫穿肌腱全層，伴或不伴斷端迴縮；

慢性全層撕裂時還可齣現肌肉萎縮和脂肪浸潤。

（2）常伴有肩峰下-三角肌下滑囊炎，可見滑囊積液、滑膜增厚。

（3）可伴有盂唇、肱二頭肌長頭腱等結構的損傷，但相對少見。

內容節選自：

腕關節撞擊的影像學評估。 詹惠荔, 白榮傑, 錢占華, 等.

肩關節撞擊綜閤徵的影像評估。陳雯，袁慧書

（中華放射學雜誌,2021）

來源：熊貓放射

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