本文作者：山竹前段時間 一場拉扯長達 5 年之久的醫療糾紛案終於一錘定音。患者術後疾病轉歸死亡 醫院沒有診療過錯，為什麼患者死亡後被判賠 30 萬？ - 趣味新聞網

本文作者：山竹

前段時間，一場拉扯長達 5 年之久的醫療糾紛案終於一錘定音。

患者術後疾病轉歸死亡，醫院卻因「術前告知缺陷」被判罰瞭 30 萬。金額之高，遠超患者傢屬提供的 16.8 萬的醫療費用發票。

「這個數字我一開始還以為看錯瞭。一般這種無醫療行為過錯，隻存在倫理過錯的，判罰都在 3 萬元以內。」

看到這個判決結果，醫療糾紛律師張永泉第一反應是覺得不閤理。他隨即又提到，「近年來此類案件的數量還是不少的，這給醫務人員再次敲響瞭警鍾。」

醫院未明確告知死亡風險，為倫理過錯擔責

這個案子，是一位 73 歲的老年女性患者術前診斷「三尖瓣返流、心房顫動、心功能不全」，施行體外循環下三尖瓣生物瓣膜置換術後，因發生感染多器官功能衰竭、重癥肺炎、心功能不全死亡。

患方請求判令院方賠償各項損失共計 73 萬元，上訴理由主要有 2 點：一是術前告知內容缺陷。 無論是在口頭、還是《手術知情同意書》中，院方都沒有明確告知該手術有死亡風險，侵害瞭患方的知情同意權，患方選擇手術後導緻瞭無法承擔的死亡後果。

二是醫療損害鑒定。院方在術前評估不足、未告知方案變更的情況下， 術中擅自使用二尖瓣産品行三尖瓣生物瓣膜置換術，存在醫療行為過錯並導緻瞭患者的死亡。

院方則認為，醫生已按照規定進行瞭術前告知，患方也談話後在同意書上簽字。同意書中「心髒驟停」等錶述可以被常人理解為有死亡風險。

而使用二尖瓣生物瓣膜産品行三尖瓣置換術是目前臨床上的通行做法，患者術後復查心髒超聲提示人工瓣膜工作正常，故不存在醫療行為過錯。

院方認為，患者自身疾病復雜、危重係導緻其死亡的根本原因。而患方將告知義務與診療行為混為一談，主觀臆斷瞭告知義務與死亡結果之間的因果關係。

根據司法實踐，院方診療行為本身不存在過錯，在不構成對患者人身損害的情況下僅存在溝通或病曆書寫不規範等不足的，屬於「倫理過錯」，通常賠償額在 3 萬元以下。

最終，法院一審根據院方的醫療過錯、該過錯與患者死亡之間因果關係的程度酌定，由院方賠償患方各項損失 30 萬元，二審則維持瞭原判。

對於一場醫療行為不構成人身損害的醫療糾紛，醫院為什麼被罰瞭這麼多錢？

根據法院認證意見，最主要的判定原因是醫生在術前談話時，無論是口頭，還是《手術知情同意書》的書麵內容，都沒有「將手術會存在一定概率的死亡風險」直接、明確地傳達給患者傢屬。

由於三尖瓣置換術是高風險手術，同時患者傢屬是一位七十多歲的老人，在沒有充分理解手術風險的情況下簽瞭字、選擇瞭手術治療，法院認為醫院的告知缺陷與患者死亡存在一定程度的因果關係。

根據判決書，其《手術知情同意書》中沒有直接錶達為手術有「死亡風險」，而是根據我國文化習慣，以「意外」、「心髒驟停」等詞匯代替。

來源：法院判決書

原告提供的術前談話錄音內容中，該醫生未嚮傢屬對治療方案進行利弊未分析，僅告訴患者手術可以改善生活質量，未提及死亡後果，具有偏嚮性。

來源：法院判決書

錄音內容裏，在風險告知後，醫生詢問患方傢屬有何不明之處，傢屬就此錶達瞭兩次，均為「相信醫院、相信醫生」，並未提問題。醫生遂說：「這是手術同意書，大緻的風險就是我剛纔說的那些，同意的話簽個字」。

除瞭未言明死亡風險，患者傢屬一開始還指齣瞭院方在《手術知情同意書》上的手術名稱和施行手術名稱不一樣的問題。

患者當時診斷為三尖瓣重度返流，應行三尖瓣生物瓣膜置換手術，但實際手術過程中使用瞭二尖瓣生物瓣，術前也並未嚮患方說明。

糾紛發生後，盡管法院委托醫學會專傢鑒定「人工二尖瓣瓣膜用於三尖瓣位置確是臨床上心外科手術通行的做法，醫方采用的植入物無違規。」但患者死亡這一事實，依然無法讓傢屬信服該結論。

廣州某三甲醫院心外主治醫師何寜（化名）告訴丁香園，「從血流動力學上來說，瓣膜它最主要功能就是開關。二尖瓣和三尖瓣均屬房室瓣，具有共同的結構特點，因此二尖瓣生物瓣膜産品用在三尖瓣上沒有問題的。這個是全國、全世界通用的情況。」

溫州醫科大附一心外主治醫師陸地補充道：「需求小可能是告知疏漏的原因，這一點其實是對臨床的一個很好的提醒。」

陸地錶示，「自己所在醫院如果進行三尖瓣置換手術，用二尖瓣替代，一般術前也不會告知得這麼詳細，也沒想到這樣會有糾紛。我們科室一年 600 台心髒手術，三尖瓣置換可能 3 台都不到，二尖瓣則有 200～300 左右。」

追根究底，根本問題其實在於醫患雙方沒有建立有效的溝通。

院方對手術風險沒有進行強調，手術方案存在變更情況時沒有進行書麵備案、也沒有留下告知痕跡。而患方則在沒有完全瞭解同意書內容和術前談話的基礎上，就簽瞭字選擇瞭手術方案。

醫院：修訂術前談話模闆、引入第三方見證

我國這樣的醫療糾紛案例並不少見。據調查顯示，我國大約有 80％ 以上的醫療糾紛案例與醫患溝通不暢、告知不明確有關，其中有 15％ 因告知缺陷承擔賠償責任。

律師張永泉認為，「對醫院來說，充分、明確的術前告知，是非常必要的規避醫療糾紛風險的舉措。」

中國人民解放軍海軍軍醫大學的於佳佳對上海市 24 傢醫院的 24 份手術知情同意書的內容分析，結果顯示瞭幾個共性問題[1]：

1、手術內容不全麵，局限於對手術的風險及並發癥的陳述，僅有 20.8% 含有前置導語，對患者的相關診斷、病情、手術方式及手術相關技術等做瞭簡略的介紹。

2、醫患雙方均感知手術知情同意談話的規範性不夠。

3、患方對簽字的理解各異。

規範術前醫患溝通模式，從而提高術前醫患溝通的效率、降低因術前醫患溝通所導緻的醫療糾紛及投訴問題，已經成為目前我國各大醫院管理所麵臨的一個重要問題。

湖南省人民醫院膽道外科做齣的嘗試錶明，修訂標準化手術同意書模闆、標準化談話流程和內容，可能是解決術前溝通效果的一個方法。

該院膽道外科萬歡醫生等人收集 2019 年 1 月至 6 月在湖南省人民醫院行腹腔鏡膽囊切除術的患者臨床資料，構建瞭一種醫患溝通標準化模式，應用於腹腔鏡膽囊切除術中。

這套模式製定包括修訂手術知情同意書模闆及術前談話內容標準作業程序（standarod operation procedure，SOP）[2]：

1、規範手術知情同意書模闆：手術知情同意書采取第一人稱、用通俗易懂的語言重新修訂；增加不同病變形態及手術示範圖例；增加科室實力介紹以及手術團隊介紹，提升患者對手術成功的信心。

2、製定術前談話 SOP：術前談話包含自我介紹、團隊介紹、認識患方、說明患者情況、手術方案和可替代方案選擇、術中風險、錶明醫師立場、確認患者瞭解、答疑、患方錶態等 10 個步驟。列齣所有並發癥、風險發生的百分比及相應對策都予以詳細說明，統一醫師對解釋內容的同質化。

3、標準化術前談話模式：固定談話時間、談話地點、談話方式（麵對麵溝通+手術視頻播放+圖示模型+答疑）、談話內容。

同時，萬歡等人應用《手術風險評估錶》評估患者風險級彆，製定《術前談話分層分級執行單》，根據不同級彆分層執行。

湖南省人民醫院采用術前醫患溝通標準化模式後，對術前談話滿意率、知曉率、談話效率及術前談話後心理狀態評分都有明顯的提升。

比較兩組患者（對照組 n=122；觀察組 n=104）患者的數據可得，對術前談話的滿意率從 62.3% 提高至 95.5%，對術前談話內容的知曉率從 71.3% 提升到 93.3%，手術醫師術前每例談話時間從平均 23.9min 改善至 16.6min，心理痛苦溫度計評分從 7.2 分下降至 3.9 分。

來源：參考文獻 [2]

製定瞭標準化的手術知情同意書、談話內容和模式，醫院還可以引進第三方見證機製，來監督醫務人員告知義務的履行和患者得到知情同意權的全過程。

自 2019 年 4 月開始，臨汾市中心醫院推齣術前談話第三方見證，由山西省第三方醫療糾紛調解委員會指派人員見證、監督醫患溝通過程。

4 月～10 月半年間，該院進行術前談話第三方見證共計 160 例。

患者經術前談話第三方見證病情溝通告知後，選擇購買手術意外險 83 例、傢屬放棄手術 2 例、術後發生患者死亡 2 例、術後齣現傷殘 1 例。患者治療結束（齣院）後，發生患者不滿意投訴 0 例，發生糾紛 0 例。

而同期，該院收治住院患者 27713 例，其他患者發生投訴 64 起，其中因醫患溝通不到位發生患者不滿意投訴 25 起， 同期發生醫療糾紛 17 起[3]。

北京協和醫院醫務處副處長、副研究員彭華也曾建議醫療機構可引導患者在律師見證下完成知情告知工作。北京協和醫院近十年來共有 2003 例由律師見證的知情告知，均未齣現重大醫療糾紛[4]。

來源：參考文獻 [4]

臨汾市中心醫院口腔副主任醫師、醫務科副主任趙慶春認為：「這種方式可使醫生對醫患談話內容和過程更加重視、溝通效果更好，從而減少糾紛的發生。」

同時，患者術前對自身病情信息、治療過程中各種可能發生的問題和風險都能清楚知曉和得到預警，並在第三方見證下達到對醫療風險的心理強化作用，能夠建立醫患共擔治療風險的意識。

但需注意的是，同意書規範化、談話內容標準化都不意味著醫患溝通形式的固化。所謂流程是針對現有需求而搭建，模闆也可以根據各傢醫院的實際情況修改。

尾聲

很多情況下，醫生盡管按照醫療規範造作並認真履行瞭告知義務，一旦發生瞭並發癥或者沒有完美地達到預期醫療效果，患者及其傢屬就會主觀認為是由於醫生沒有盡到職責導緻的。

這種嚴重的信息不對稱産生的糾紛，其實是可以避免的。迴到這個案子本身，該醫生沒有診療行為過錯，有意識地與患者建立有效溝通，很可能會産生不一樣的判決結果。

廣州某三甲醫院心外主治醫師何寜認為，「即使患者不問，醫生也不能不談。風險發生概率再低，隻要不是 0，那也要告知。」（策劃：beatrice；監製：gyouza）

緻謝：本文經國浩（天津）律師事務所 張永泉 專業審核

題圖來源：視覺中國

參考資料：

[1]於佳佳. 醫患雙方對手術知情同意的體驗及溝通需求的研究[D].第二軍醫大學,2014.

[2]萬歡,李婷秀,張娟.術前醫患溝通標準化模式在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果[J].肝膽胰外科雜誌,2020,32(10):627-629.

[3]趙春慶,崔俊燕.術前談話第三方見證對提高醫患溝通效果的作用[J].基層醫學論壇,2020,24(16):2360-2361.

[4]陳政,彭華.律師見證下知情告知對預防醫療糾紛的作用分析[J].中國醫院, 2019, 23(04):65-66.

[5]王飛,翁振群,黃育柳.醫調委作為第三方參與術前見證機製的實踐與思考[J].中國醫學倫理學,2018,31(01):15-19.

[6]陳璐.律師見證在術前談話中的應用與思考[J].中國衛生質量管理，2005，12（6）：33-34.