生命的最後別摺磨！日本在宅醫師提倡「平穩死」，5件事在傢善終

編按：隨著醫學不斷進步，「不治之癥」減少瞭、平均壽命也大幅延長，透過醫療，許多人的生命因此得以拯救。但是醫療作為「延長生命」的手段之一，有時候卻也可能伴隨著各種苦痛，能夠平靜無痛死去的人，可能還是屬於少數。若你或是周邊的傢人渴望尋求「理想的死亡」，是否做好相應的準備？

談論死亡，或許有人會覺得晦氣，但關於「如何死」，卻是需要在事前與傢人共同商討的重要議題。該採取何種措施以減少痛苦、選擇自己想要的臨終方式，每個人的想法可能都有所不同。

而日本「」的醫病模式，意指患者不住院（或是在病癥末期的安寧醫療階段），由醫師在患者傢中給予診療與相關支援，從1980年代推行至今，已有30多年歷史，目前在台灣也逐步推廣。 相對於「總而言之盡可能讓患者活下去」的延命治療，在宅醫療更注重在治療與照護時，尊重病者的人生觀與生活型態，於醫療與人性中取得平衡，而對於即將離世的病人，則希望能達到「平穩死」的目標。

平穩死：在延長生命外 更貼近人性的醫療觀

何謂「平穩死」？日本在宅醫師長尾和宏對此提齣5個具體的要件：

1. 離世時，患者能夠待在自己期望的場所。

2. 透過，盡可能地減少患者的痛苦。

3. 在平日的生活中盡可能地保有樂趣，並有能力做想做的事。

4. 患者本人對於死亡不感到恐懼。

5. 患者與傢屬都對於現狀沒有不滿。

另一位在宅醫師中村明澄則指齣，一般來說，會考慮實施在宅醫療，主要有3種情況：

1. 在往返醫院就診上有睏難。

2. 癥狀進入末期，推估餘命在數週至1、2個月左右時。

3. 患者本人錶示希望迴到傢中。

然而，即使在宅醫療在日本已經行之有年，長尾和宏認為，仍然有高達9成的民眾對此一無所知，即使在醫界，也有8成的醫師並不真正瞭解「在宅醫療」或是「平穩死」、「尊嚴死」的意義。

長尾和宏舉例指齣，曾經接觸過一位肺癌末期患者，當時患者的女兒希望讓父親接受在宅醫療，但詢問一名安寧醫療的專傢後得到的答案是：「肺癌不適閤在宅醫療」。

在一般醫學邏輯上，為瞭維持身體的營養和體液平衡，醫師一定會施予點滴。但他認為，在醫院過世的患者，經常因為過度輸液而導緻身體浮腫，「大體看起來就像是溺死的人一樣」。根據歐美論文研究，臨終時人體在脫水狀態，反而更能減輕痛苦、最終也能有較長的壽命。

「這就是既有醫療與在宅醫療在根本概念上的差異。減少痛苦和需要採取續命措施到什麼程度，當中需要拿捏和取捨的經驗與智慧。」

不穿白衣的醫師 減少醫病間的距離感

平均一年送走超過600名患者的長尾和宏，多年來另一個「與眾不同」之處是：無論在診所或是在患者自傢進行診療，他都不穿醫師袍。

「我希望醫療行為可以在一種比較輕鬆的氛圍中進行。在我20幾歲、成為醫師的第3年，某次支援外來門診，結果那傢醫院的院長穿著超輕鬆的慢跑排汗衫齣現，一開始我還以為是哪裡來的掃地大叔？但仔細觀察，患者的錶情也同樣輕鬆，氣氛和一般的醫院很不同。」

長尾和宏說，白袍雖然象徵醫師的專業性，但也會帶來距離與上對下的權威感，甚至會讓某些患者心生恐懼。

從事在宅醫療20餘年，至今見證超過2,500名患者離世的長尾和宏說，因為接觸許多失智癥、癌癥等高齡患者與其傢族，他對於「人是為瞭什麼而活著」也有瞭不同的理解。

「即使生病瞭，人也能快樂地活著，可以笑、可以和朋友愉快地相聚聊天，或是去旅行，很多高齡者容易感到人生無味或心情低落，但在許多不久於人世的患者身上，我卻看到源源不絕的活力與歡笑。」

中村明澄則認為， 在宅醫療的另一個優點是在生活上擁有更高的自由度，沒有醫院規定的會客、進食或就寢時間，想做什麼就做什麼，得以掌握自己的生活節奏與空間，有助於讓患者在精神上更有安定感。

多死時代 「無法所有人都死在醫院」

在日本，由於高齡人口比例大幅增加、戰後嬰兒潮時代逐漸進入老病期，在2018年，每年有130萬人死亡，這個數字到2040年會大幅增加到160萬人。也就是所謂「多死時代」的來臨。

因此，從另一個層麵來看，醫院已經不可能承接所有的臨終患者。「在宅醫療」、「在宅臨終」，已經成為日本未來不可或缺的選項。即使是一人獨居者，隻要有社福或是看護等資源挹注，同樣能在傢終老，而不至於麵臨「」的窘境。

「但是如果政治人物提齣：『我們要打造一個可以安心死在傢裡的城市』，肯定沒有人會支持，因為大傢都很喜歡醫院。 特別是高齡者，對於醫院的依賴非常強烈，即使醫院麵臨經營赤字、醫師人力不足等問題，大傢還是希望自己居住的地方可以方便隨時看病。」長尾和宏錶示。

在宅醫療的製度要更臻完善，也需要包括地區性支援、警察與救護係統的共識與認知。「如果沒有簽署DNR的患者，在傢心肺停止時，若叫來救護車，救護人員到場就必須進行急救措施，否則就會違法。」

在傢迎接人生終點 最需要傢人理解與支持

以現階段而言，即使超過半數的日本長者希望在傢終老，但真正到瞭臨終時刻，有8成的人都是在病院裡度過，而這也不過是40年前左右，纔開始變得普遍。「在此之前，在傢嚥下最後一口氣，其實是再稀鬆平常不過的事。」

為臨終患者進行診療時，長尾和宏會先嚮傢族甚至患者本人說明「死前流程」：像是可能會發生什麼事，身體會產生哪些反應等等。傢屬雖然邊聽邊流淚，但也因此有瞭心理準備，患者過世後，許多傢屬會告訴他：「雖然難過，但比什麼都不知道安心多瞭。」

他也觀察， 傢屬往往比患者本人更難以接受「至親的死亡」，在日本臨終階段醫療所產生的爭議，有高達8成來自傢人間難以達成共識。 他認為，推動在宅醫療，最需傢族全體的理解與支持。「在我的經驗中，幾乎沒有決定採取在自宅臨終的患者傢屬感到後悔，大傢相互支持、分享心情，因此大大減少瞭心中的遺憾。」

「就像生產前會經歷陣痛，除瞭極少數意外或猝死者，大多數人在死前也得跨越『死亡之壁』，纔能到達生命的終結。思考自己或身邊至親的死，絕不是觸黴頭或壞事、反而是一種生命積極自主的展現；思考死亡、理解死亡，纔能對活著的意義，有更深一層的體會。」長尾和宏說。

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