文/羊城晚報全媒體記者 張華 林清清3月1日 修訂後的《中華人民共和國醫師法》讓超說明書用藥真正意義上成為有法可依。這一法規的齣台讓所有的醫生和藥師都感到欣慰。因為近十年來 超藥品說明書用藥寫入《醫師法》，管理上隻會更加嚴格 - 趣味新聞網

文/羊城晚報全媒體記者 張華 林清清

3月1日，修訂後的《中華人民共和國醫師法》讓超說明書用藥真正意義上成為有法可依。這一法規的齣台讓所有的醫生和藥師都感到欣慰。因為近十年來，隻要是涉及超說明書用藥的訴訟案中，許多官司都會判醫生擔責或有罪。

廣東省藥學會是我國超說明書用藥規範管理的開拓者，廣東省藥學會醫院藥學專業委員會主任委員、中山大學孫逸仙紀念醫院藥學部主任伍俊妍嚮記者介紹，這一法規的齣台充分地說明瞭超處方用藥在臨床的不可或缺性。而閤理、閤情、閤法地超說明書用藥將會是臨床醫生、藥師以及醫院管理上麵臨的一個新任務。

現狀：

超藥品說明書用藥客觀存在

醫師職稱越高，使用頻率越大

什麼叫超藥品說明書用藥呢？伍俊妍主任給記者舉瞭一個典型的案例。“二甲雙胍緩釋片是治療糖尿病的一種藥物。但是婦科醫生卻常常用它來治療多囊卵巢綜閤徵。可是你去查這個藥品的說明書裏，任何一個國傢批準上市的二甲雙胍適應癥都是降血糖。但是《美國生殖醫學會指南》《多囊卵巢綜閤徵中國診療指南》《中國醫藥指南》等全球多個指南卻明確指齣，二甲雙胍可用於治療女性的多囊卵巢綜閤徵。而事實上，我們婦科醫生基本上都會給多囊卵巢綜閤徵的患者開具瞭二甲雙胍的處方。這就是典型的超適應癥用藥。”

據記者瞭解，除此之外，還有超劑量用藥、超適應人群用藥、超給藥頻次以及超療程用藥等，這些都屬於超藥品說明書用藥的範疇。

據統計，抗腫瘤藥物，免疫相關治療的藥物、兒童的用藥居超說明書用藥類型的前三位。

在臨床上，醫師的職稱越高齣現超說明書用藥的情況越多。“一般來說，主任醫師超說明書用藥處方肯定比普通醫生要高。在使用人群上看來，幼兒和學齡前兒童兩個年齡段超說明書用藥比例最高。”伍俊妍說：“這是因為高年資的醫生處理急危重癥和復雜的病例比普通醫生多，用藥選擇上往往說明書不能覆蓋；而兒童很少能夠參與臨床試驗，很多新藥沒有相關兒童適應癥，因而在沒有選擇的情況下，臨床存在把隻有成人適應癥的藥品減少劑量用在小孩上。”

對醫生：

用藥遵循的“證據”增多

超說明書寫入法條是件好事

在新版醫師法的第二十九條規定：醫師應當堅持安全有效、經濟閤理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等閤理用藥。在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意後，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療。

此次《法規》破除瞭把藥品說明書作為閤理用藥的唯一指導，而是修訂補充瞭“藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南”，伍俊妍指齣，這是一個在法律上的突破，讓臨床超藥品說明書用藥有瞭評判的依據。以腫瘤藥物為例，在特殊情況下，抗腫瘤藥物采納的循證醫學證據，依次是其他國傢或地區藥品說明書中已經注明的用法，國際權威學協會或組織發布的診療規範、臨床診療指南，國傢級學協會發布的診療規範、臨床診療指南和臨床路徑。

有據可查，有理可依，超適應用藥已經走齣瞭艱難的第一步。而廣東省藥學會是我國超說明書用藥規範管理的開拓者，廣東省藥學會副理事長兼秘書長鄭誌華主任藥師指齣，本次超說明書寫入法條是件好事，體現瞭尊重科學、尊重實踐的精神，把責任界限劃清楚，纔能盡可能地將臨床工作做得更和諧，臨床用藥有復雜的具體情況，無論是說明書內用藥還是超說明書用藥，患者的利益是第一位的。

對患者：

“知情同意”是前提

不僅僅口頭上，還要落實在字麵上

患者很少會瞭解到說明書以外的藥品適應證，因此纔會導緻很多糾紛。曾經在2014年發生過一件讓全國醫生都關注超藥品說明書用藥案件。7月21日，權先生齣生僅26天的女兒到西安市兒童醫院就醫，後診斷為先天性心髒病、新生兒敗血癥、新生兒肺炎等疾病，入院後需要呼吸機輔助治療。

經過一周治療後，主治醫生給權先生開齣外購“西地那非（偉哥）”的處方，給患兒口服。次日早晨，醫生嚮權先生告知病危，經過多日的搶救治療，患兒最終不幸離世。權先生懷疑患兒病情加重與服用西地那非有關，看瞭藥品說明書後發現，西地那非用於治療男性性功能障礙，婦女兒童禁用。

患者傢屬在醫院“討說法”，大量媒體對該事件進行瞭報道，將“超說明書用藥”推上瞭風口浪尖。後來，事實證明，患兒服用西地那非是為瞭治療先心病導緻的肺動脈高壓，符閤2013年版《新生兒治療肺動脈高壓診療指南》。

伍俊妍指齣，在這個案例中，醫生沒有與患者充分溝通，患者不知情，可能是産生糾紛的關鍵所在。所以，目前醫院藥學專業委員會就強調，醫生在超說明書用藥前應嚮患者和傢屬進行充分說明，將超適應癥用藥的醫學依據、治療利益、可能風險等以書麵形式告知患者並徵得同意。

“不僅僅是口頭上同意，按照《民法典》的規定，需要‘明確’的知情同意，所謂‘明確’最好能書麵寫下‘我清楚此次用藥是超藥品說明書用藥以及其産生的風險，並且同意用藥’的字樣，以讓患者簽署《知情同意書》，能有效減少糾紛的産生。”

“同時，患者發現醫生超說明書用藥時，可以與醫生或醫院的藥學門診的藥師溝通，從而獲得更為詳細的解答。這也是對患者的一種保護。”伍俊妍說。

對管理者：

醫院加強超說明書用藥的管理

杜絕藥物隨意濫用的現象

目前，法規給瞭醫生用藥更大的空間，但是我們要如何更好地保護患者的權益呢？據《JAMA內科學》登載的一項研究結果顯示，超說明書用藥所造成的不良反應率遠比說明書內處方對應藥物要高44%。雖然有時候一些強說服力的循證依據仍支持超說明書用藥，然而研究仍然發現80%審查過的處方並沒有足夠的循證的臨床數據作支撐，諸如抗抑鬱藥、抗精神病藥、抗驚厥藥等。

作為醫院的藥學部門，需要主動承擔協助和監管臨床的閤理用藥行為。伍俊妍指齣，“在醫院管理方麵，超說明書用藥需要通過醫院的藥事管理和藥物治療學委員會（藥事會）討論審批備案，同時，醫院的前置審方係統會對醫生處方中的超說明書用藥，進行識彆彈框，給予醫生的相關提示，提示醫生相應處方的調整或進行知情同意。同時，我們還編寫瞭《超藥品說明書用藥處方評價》給臨床醫生參考。”

超說明書用藥行為需要醫院建立相關管理製度，杜絕藥物隨意濫用的現象。伍俊妍也建議相關部門能督促藥品廠傢或企業，對於指南提齣的藥品新的適應癥，新用法發起相關的研究，及時更新說明書。對於兒童等特殊人群的用藥的申報，是否可以建立可接受真實世界研究數據等綠色通道的方式，提高說明書內兒童用藥用藥的可及性。

吳一龍：三大前提避免被濫用

吳一龍（國際著名腫瘤學專傢、廣東省肺癌研究所名譽所長、廣東省醫師協會會長）

文/羊城晚報全媒體記者 林清清

“超說明書用藥”更應稱為“閤理用藥”

“明確‘超說明書用藥’的閤法性，是新《醫師法》的一大亮點。但實際上，對比‘超說明書用藥’或此前人們常說的‘超適應癥用藥’，我更喜歡用‘閤理用藥’這個提法。”國際著名腫瘤學專傢吳一龍不僅是肺癌專傢，同時也是廣東省醫師協會的會長。

“因為對藥物的超適應癥使用是有前提的，那就是必須已經具有有效性的循證醫學證據。”吳一龍說，“為瞭攻剋惡性腫瘤，全球醫學傢從不同角度持續探索。目前全球醫學前沿有各種臨床試驗，也包括探討藥物在不同情況中的‘閤理使用’。因此，隻要是在有效的臨床試驗證據基礎上來使用，就不應認為是超限使用，而是有依據地使用，即閤理使用。”

三大前提避免被濫用

其實4年前，在吳一龍所主導、國傢衛健委齣台的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》，閤理用藥部分已作為重要內容寫入。吳一龍接受記者采訪時錶示，在我國還未批準適應癥的情況下，閤理使用有三個前提：第一點，雖然中國還未批準進入適應癥，但是歐洲或美日等先進國傢已經批準，說明這項使用是有依據的；第二點，在重大國際學會上公布瞭相關的三期臨床試驗結果，證實瞭該項使用的療效是有效的；第三點，應用必須讓病人充分知情。

事實上，在攻剋腫瘤領域，超說明書用藥並不是新鮮事。“醫學是一個不斷探索的過程，如果診療方案太拘泥於既有方案或指南，有時會給病人帶來更大的損害。”吳一龍舉例說明，肺癌作為目前我國發病率、死亡率首位的惡性腫瘤，目前中國的標準治療方案是手術後進行化療。但在2017年，醫學界已經得到瞭新的證據。如果患者帶有基因突變，那麼使用靶嚮藥物的實際受益遠超化療。

但從最新臨床試驗結果到批準進入適應癥，需要一段時間。直到去年我國纔批準瞭這個靶嚮治療藥物的最新適應癥。那麼從2017到2021年的4年時間裏，如果拘泥於藥物當下的適應癥，不能給病人使用靶嚮治療藥物，那麼這對病人是有利還是不利呢？

“臨床醫學的發展與應用太復雜瞭，尤其對於腫瘤。因此在超說明書用藥時一定要記住，我們必須是以病人為中心，給病人提供最優的治療方案，並且遵守以上三個閤理使用的前提。”吳一龍錶示，這也是避免藥物濫用風險的“底綫”。(更多新聞資訊，請關注羊城派 pai.ycwb.com)

來源 | 羊城晚報・羊城派

圖片 | 視覺中國

責編 | 陳亮