發表日期 3/12/2022, 11:49:23 AM
作者:程子韻
單位:復旦大學附屬中山醫院檢驗科
案例分享
一位中年女性因持續低鉀血癥在外院治療未見好轉,來我院內分泌科就診。由於患者閤並早發高血壓病史,內分泌科醫生首先想到原發性醛固酮增多癥的可能,但患者檢查血醛固酮降低,與原醛癥特徵完全相反。為進一步探究病因,醫生更詳細地詢問瞭病史,得知患者還存在原發性閉經,並曾因此多方就診,但均未查齣病因。之後患者也放棄尋找病因,逐漸淡忘瞭這個問題。
基於患者閤並這一特殊臨床錶現,醫生想到瞭一種罕見的內分泌疾病――先天性腎上腺皮質增生癥(Congenital Adrenal Hyperplasia,CAH),並為她開具瞭性激素全套、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)-皮質醇節律檢測和腎上腺CT檢查。
錶1. ACTH-皮質醇節律檢測結果
患者腎上腺CT提示雙側腎上腺增粗,ACTH-皮質醇節律檢測結果(錶1)顯示ACTH增加,皮質醇下降。
錶2. 性激素六項結果
性激素六項結果(錶2)顯示患者雌二醇、睾酮和硫酸脫氫錶雄酮水平明顯降低,卵泡刺激素升高。
看到患者的檢查結果,醫生對她可能患有CAH的判斷更加堅定瞭。為進一步確認,醫生給患者開具瞭全套腎上腺皮質類固醇激素質譜檢測。為什麼醫生會有這樣的判斷呢?讓我們先來瞭解一下CAH到底是個什麼病。
CAH是個什麼病?
CAH是一種常染色體隱性遺傳病,因體內的酶缺陷導緻特定的腎上腺類固醇激素閤成不足。不同的酶缺陷會引起代謝通路下遊激素水平發生不同的變化,從而導緻不同類型的CAH。
CAH患者的臨床錶現也因此復雜多樣:如性激素異常可能會導緻性幼稚、第二性徵發育不良,也可能導緻高雄激素血癥、性早熟、女性月經紊亂;鹽皮質激素增多錶現為高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒,降低錶現為低血壓、低血鈉、高血鉀;糖皮質激素缺乏則會齣現食欲不振、皮膚色素沉著、乏力、低血壓、低血鈉等不適。
麵對如此多樣的疾病錶現,接下來我們看看類固醇激素檢測是如何找齣隱藏在“低鉀血癥、高血壓、月經不調”背後的“元凶 :
先天性腎上腺皮質增生癥的篩查
腎上腺皮質是體內類固醇激素閤成的重要發生地。在這個過程中,需要多種酶的參與纔能保證一切井然有序。CAH患者腎上腺激素閤成通路上的酶發生缺陷,便會導緻相關(酶下遊通路)激素閤成障礙,引起內分泌紊亂。其中,最常見的是21-羥化酶缺陷,其他酶缺陷還包括11β-羥化酶缺陷、17α-羥化酶缺陷等[1]。
目前,臨床主要通過類固醇激素的定量檢測結果來進行CAH篩查,而不同類固醇激素彼此間的化學結構又十分相似(圖1)。常用的免疫檢測方法無論是檢測準確性、檢測靈敏度上還是檢測激素的項目數量上都不能滿足臨床診斷的需求[2]。因此,類固醇激素的精準檢測一直是CAH篩查亟待解決的難題。
圖1. 結構相似的類固醇激素(CCLM 2020)
液相色譜質譜技術,助力先天性腎上腺皮質增生癥的精準診療
液相色譜質譜技術利用色譜對物質的高分離能力以及質譜對物質的高分辨能力,能夠有效分辨結構相似的類固醇激素,準確檢測激素含量。目前, 液相色譜質譜技術是類固醇激素檢測的金標準 [3]。
案例中的這位女性通過質譜技術檢測全套腎上腺皮質類固醇激素結果(圖2)顯示:腎上腺球狀帶通路(鹽皮質激素)中的多種激素水平明顯升高,而束狀帶(糖皮質激素)和網狀帶通路(性激素)中的大多數激素均顯著降低。而在球狀帶激素嚮束狀帶和網狀帶激素生理代謝中,17α羥化酶發揮關鍵作用。
圖2. 患者腎上腺皮質類固醇激素檢測結果
因此,根據上述檢測結果,可推測該患者存在17α-羥化酶缺陷。該缺陷導緻瞭孕酮無法有效地轉換為17-羥孕酮,進而導緻糖皮質激素和性激素閤成不足。隨後患者還做瞭基因檢測,結果進一步證明瞭臨床的推斷。
雖然患者的醛固酮水平不高,但由於體內存在的過量脫氧皮質酮同樣具備鹽皮質激素作用,導緻患者齣現瞭高血壓、低鉀血癥等類似原發性醛固酮增多癥的錶現。同時,17α-羥化酶缺陷導緻的性激素閤成不足使患者齣現瞭月經不調。醫生給予該患者地塞米鬆治療,患者嚴重的低鉀血癥恢復至正常水平。
液相色譜質譜技術檢測類固醇激素的優勢
采樣便捷 :僅需采集外周血樣本。
檢測精準 :液相色譜質譜技術具有極高的靈敏度和特異性,能夠精準區分激素類型並進行準確定量。
多組分檢測 :可同時檢測22種類固醇激素,有效反映類固醇激素的分泌全貌,有助於鑒彆診斷各種腎上腺皮質病變。
復旦大學附屬中山醫院檢驗科已經開展的液相色譜質譜技術,檢測內容涵蓋多學科領域的內分泌激素、維生素、藥物(抗生素/抗腫瘤/抗癲癇)濃度、睡眠標誌物等多學科領域,在繼發性高血壓病因篩查、不孕不育、精準用藥等方麵助力臨床診療的開展。質譜技術作為一項新興臨床實驗室技術,將與傳統檢測方法互為補充,不斷提升檢驗能力,助力臨床精準診療。
【參考文獻】
[1]El-Maouche D,Arlt W,Merke DP.Congenital adrenal hyperplasia[J].Lancet,2017,390 (10108):2194-2210.
[2] Gidl f S,Wedell A,Guthenberg C, et al.Nationwide neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia in sweden: a 26-year longitudinal prospective population-based study[J].JAMA Pediatr,2014,168(6):567-74.
[3] Speiser P W,Arlt W,Auchus R J,et al.Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2018,103(11):4043-4088.
編輯:任裏程 審校:小冉