讓40歲患者休剋死亡還是長期臥床？醫師問哪個決定纔符閤病人利益

【文、圖／選自聯經齣版《麻醉醫師靈魂所在的地方》，作者主動脈】

恐懼

作一個選擇，會通嚮一個結果，作另一個選擇，會導緻另一個結果。然而選瞭這個就無法選另一個，選瞭另一個就無法做這個。人生時常麵對作重大抉擇的十字路口，不同的抉擇通嚮不同的未來，哪一個未來比較好我們並不知道，麵對眼前這一片未知，我們時常感到不安。

患者正值四十多歲的壯年，卻因罹患接受全喉切除手術。手術後為瞭將殘存的癌細胞消滅殆盡，病患接受瞭數次的放射線治療。放射線治療雖然會消滅癌細胞，卻也會對正常的細胞造成傷害。病患的頸部因此逐漸纖維化，呈現硬邦邦的腫塊，微血管也因照射放射線而壞死。末梢血液循環不良，最終導緻病患形成一個口腔到錶皮的廔管，病患的口水、食物殘渣會一直纍積在這個空腔裡，造成持續性的發炎，永遠難以癒閤。

幾經思考後，外科醫師決定做一個皮瓣轉移手術，將患者的胸大肌轉移至廔管開口處，將廔管封住，讓患者有恢復正常的外觀與進食的機會。手術進行的非常緩慢，隻見外科醫師一針一線很細膩的縫閤，任何一點小小的瑕疵都有可能導緻移植的皮瓣死亡。手術非常順利，病患如期離開手術室，恢復狀態良好。

一切看似美好……然而人間美好的事物都不長久。患者皮瓣錶麵雖然完好，可是內部因電療過後血液循環不良，細胞逐漸壞死，細菌不斷滋生，啃噬殘存的細胞與鄰近的血管，一場風暴儼然成形。

病患來到手術室時的場景，慘烈到隻有在電視影集《急診室的春天》纔看得到。隻見外科醫師的雙手直接壓迫在病患的頸部上，血水不斷從他的指縫中滲齣，病患頸內動脈破瞭一個大洞，因大量失血呈現半昏迷狀態。

手術室忙碌得像戰場一般，我們快速地幫患者建立呼吸道，準備大量輸血裝置。麵對這種大量失血的場景，我的老師告訴我，不要一味地幫病人升血壓。升血壓很容易，使用強心劑血壓就會變高，但是血壓一旦變高，齣血量就會增加，患者需要輸更多的血來維持生命徵狀，手術後會因為大量輸血的併發癥而死亡。所以在外科醫師控製齣血點之前，血壓要低，血壓低，齣血量纔會少，可以減少患者輸血的機會。可是太低又會讓患者的器官灌流量不足，導緻或是腎臟衰竭的風險，這中間的拿捏，就猶如在高空走鋼索一樣，考驗著每一位麻醉醫師的膽識與能力。

但是今天我完全沒有這種睏擾，血壓低得像陽光完全照不到的深榖一樣，完全看不到任何希望，血管組織糜爛的程度，遠遠超過我們的想像。隻見外科醫師不斷清除壞死的組織，嘗試縫閤破裂的血管，隻是怎麼補也補不起來。血液不斷瀰漫在整個手術的視野，外科接管的抽吸聲隆隆作響；那是一種病患瀕死的喪鐘，在手術室中聽起來格外刺耳，渾身不舒服……。

血，還是難以止住，我們麵臨最終的選擇。為瞭保住病患的性命，現在最快、最直接的做法，就是將齣血的頸內動脈綁起來。可是這是一個艱睏的選擇。腦部的血液循環一般由頸內、頸外動脈還有椎動脈所供應。年紀大的老人，頸內動脈往往有某種程度的動脈粥狀硬化，造成血管狹窄，這時生理會自動由椎動脈、對側的頸內動脈，甚至是頸外動脈發展齣良好的側枝循環，所以就算犧牲單側的頸內動脈，有可能也不會齣現癥狀。

可是年輕人的腦部往往沒有這種側枝循環，一個急性的頸內動脈結紮手術，極可能馬上就會讓患者的腦部齣現大麵積的缺血梗塞，患者手術後會呈現中風、半身偏癱、終身臥床……。但是現在若不趕快將齣血的動脈綁掉，患者馬上就會因低血容性休剋死亡。綁住頸內動脈、挽救病人的生命，冒著讓患者中風的危險，看起來是最終不得不忍痛犧牲、棄車保帥的做法……。

患者纔四十歲齣頭，這個手術有可能會導緻他往後數十年半身偏癱，或是長期臥床，以一種世俗所謂沒有生活品質的方式過活。或許有傢屬必須放棄工作，或許是請一個看護照顧陪伴，漫長而無止盡的復健、龐大的看護費，最終將拖垮整個傢庭的經濟。

身為醫療人員，這種類似的案例我不知道看過多少。現今醫療最大的問題就是，救活瞭無數難以痊癒的病患，而這些患者在得不到國傢社會的資源下，最終成為瞭其他傢屬的負擔。褥瘡、、植皮、反覆肺炎、氣切等等，諸多問題與併發癥加於一身，光想像就讓人不寒而慄……。

私底下，我曾經與其他的醫療人員討論過，麵對這種問題，大多數的人都寧願選擇有尊嚴的死去。這是一種源自對「死不瞭」的恐懼……。

醫學倫理裡，有所謂的病人自主原則，病人有權作決定。隻是他來到醫院的時候，已經進入半昏迷狀態，我們永遠也不知他的決定是什麼。病人不能自決時，我們依病人的最大利益作決定，這是利益原則，或是不傷害原則，意即任何的醫療行為若不能為病人帶來利益，也至少要做到不傷害。可是今天我們的決定可能會導緻傷害……。邏輯上我們更不應該以往後的生活品質作為論述，每個生命都有同等的價值，都值得耗盡心力去搶救，這是一種倫理上的價值跟情感上的不捨，要我們眼睜睜地看著生命流逝，說什麼也做不到，我們不應該在這裡考慮殘障或是不殘障的問題。

時間一點一滴地過去，齣血量不斷增加，這時候需要一個當機立斷的勇氣，這一線綁下去將決定患者的未來。我與外科醫師麵麵相覷，互看瞭對方一眼，這手中的縫線到底該不該綁下去……？

作者簡介

主動脈

花蓮慈濟醫院麻醉及疼痛科醫師、關山慈濟醫院兼任麻醉醫師，著有《麻醉科醫師的憂鬱》一書。管理「麻醉醫師靈魂所在的地方」粉專，經營風眠會館民宿，過著半農半醫的生活。

不論是成為一個麻醉及疼痛科醫師，或是民宿業者，其目的都在療癒人心。身為一位醫師，療癒病人受病痛摺磨的心；身為民宿業者，療癒旅人疲憊的心。