醫病平台／心理發展影響兒童的生病行為

【編者按】 「醫病平台」在2018年7月曾經邀請林信男、陳榮基、宋維村教授分別從基督教、佛教、天主教的觀點談宗教信仰對死亡的看法。當時宋教授以為天主教與基督教的信仰對死亡的方麵差異不大，而提齣以他的兒童精神科專長，由兒童發展的觀點來探討不同年齡的兒童對死亡的概念以及照顧上的需要，並推薦兒科重癥專傢，呂立醫師以其在台大負責及發展兒童安寧服務的經驗來撰寫臨床方麵的照護經驗。想不到今年剛過瞭新年，我們終於接到趙芳欣護理師與呂立醫師的「照顧重病和瀕臨死亡的兒童」的經驗分享。更想不到的是在國外度假的宋教授欣聞呂醫師來稿，竟然在很短的時間內將他一年半前就動筆的文章分為「兒童少年對死亡的概念」與「照顧重病和瀕臨死亡的兒童」兩部，讓讀者可以對這複雜的議題能有更深入的瞭解。非常感謝這些有心人的努力使「醫病平台」更精彩。

一個小朋友需要打點滴治療，醫護人員和傢長不論如何說明，小朋友都不肯接受，因為病情需要，用強製的手段抓住打針並用闆子固定，她的哭聲全病房的人聼瞭都受不瞭，小兒科醫師隻好把點滴拔掉，照會兒童精神科醫師協助。我到病房去看她。這個四歲女童，隔壁床是位嚴重的小朋友。我嚮媽媽和小朋友自我介紹之後，請小朋友到遊戲室玩，她抱著娃娃和我玩扮傢傢酒。我發現她的語言能力很好，稱讚她很聰明，她笑瞭起來，說「老師也說我很棒」，我抱起她的娃娃，替娃娃身體檢查，然後說：「娃娃生病瞭，要打針治療，好不好？」她一把搶過娃娃說：「不可以！」我說：「打針纔會好耶！」 「打針會變黃，我不要變黃！我不要打針！」她搶著說，都要哭齣來瞭。我想到她隔壁床是嚴重黃疸，點滴液是加瞭維他命B的黃色，原來她認為黃色的點滴液造成黃疸而拒絕打針。於是請她的護士帶我們去看另一個打點滴的小朋友，打黃色的藥水，但小朋友沒有黃疸，再請她的小兒科醫師嚮她說明，在媽媽的保護下，她開始接受點滴注射藥物治療。

一個六歲的男生，九二一大地震時父母雙亡，叔叔協助辦喪事，儀式需要小朋友披麻帶孝行禮緻敬，但小朋友堅拒披麻帶孝，叔叔生氣打他，他還是不肯聽從，於是尋求在災區救援的兒童心理工作人員協助。他不大說話，可以用簡單的畫畫和護理師溝通。經過幾次治療，纔知道小朋友的心事：半夜地震時，爸爸把他抱到門外，又迴去要帶妹妹時，房屋倒下來，他再也沒有看到爸爸媽媽和妹妹。叔叔說爸媽妹妹都升天瞭，要他披麻帶孝拜父母，但他相信爸媽會迴來，「如果我穿那個衣服拜爸媽，他們就不會迴來瞭！」因此他無論如何都不肯披麻帶孝，聽瞭令人心酸感動！

兒童是成長的個體

上麵的兩個例子告訴我們，兒童有他們的想法，成人認為不可理解的奇怪行為，其實都可以解釋，隻是兒童不會用適當的方法和相關的人溝通，大人也不知道兒童的心理，而造成兒童和大人很大的挫摺。拒絕打點滴的四歲孩子，看到隔壁床病人的黃疸和注射黃色的點滴液，他把這兩樣事情連結起來，不像成年人可以把產生黃疸的病和用黃色的點滴液治療分開來認知，因此醫生要注射點滴，產生極大的恐懼，強烈的抗拒打針。拒絕披麻戴孝的男生，對死亡的不可逆性還沒有完全瞭解，也可能情緒的需要，希望父母親會再迴來，因此強烈拒絕接受父母已經死亡的儀式和行為。

這兩個例子告訴我們，兒童是成長中的獨立的個體。本文主題是照顧和瀕臨死亡的兒童，在這裡先概括敍述兒童的人際關係、情緒、語言發展，並對認知發展略加說明，幫助大傢瞭解兒童的心理。

兒童的社會人際關係發展，嬰兒時期最重要的是和主要照顧者建立依戀關係，安全的依戀關係是後來自我和人我關係的基礎，然後逐漸發展二人和更多人之間的人際社會關係和互動技巧。兒童的情緒從齣生時不舒服會哭，隨著年齡增加，情緒的種類越來越多、越來越複雜。嬰幼兒先注意到照顧者的情緒，對自己的情緒的認知和錶達也逐漸發展齣來，對其他人的情緒也有更多的瞭解，越來越會察言觀色，然後逐漸發展齣比較完整將心比心的同理心。兒童的語言發展也是循序漸進，大部分的兒童從嬰兒時期就開始用眼神、動作、錶情、齣聲音和照顧者互動。嬰幼兒理解別人講話的能力發展比自己講話要早一些。在十二至十五個月左右齣現有意義的媽媽爸爸，之後單字、日常用的名詞和動詞，在二歲時很快地增加到上百個詞彙，三到六歲這段時間，兒童的詞彙爆炸性的增加到幾韆個。

兒童的認知發展

認知能力在兒童時期的發展過程令人驚訝！認知就是「知道」「懂」「瞭解」的內在心理過程和運作的結果。皮亞傑的認知發展模式，較能說明兒童認知能力「質」的改變。它分成感覺動作期(胎兒至二歲)、前運思期(約二至七歲)、具體運思期(約七至十一歲)和形式運思期(約十一至十七歲)，運思是運用邏輯原則思考的歷程。人在胎兒後期就有少數感覺和反射動作，齣生之後繼續以感覺、反射動作來探索瞭解周遭的世界，這是感覺動作期的開始。嬰幼兒的感覺功能逐漸增加和分化，反射動作也逐漸發展齣有意圖的動作、重複自己和模仿彆人的動作，對周遭事物好奇地探索，但這些行為都隻限於嬰幼兒眼前能看到聽到的刺激作反應。當不在眼前的物品，仍然能在腦海裏存在它的心像時，就具有物體恆存的能力，幼兒的認知進入前運思期。前運思期的前半段發展許多心理意象的功能，有持久的心像概念，就能以語言符號錶徵外在事物，在心裡運作心像概念，瞭解、複製不在眼前的事物，像初階的扮傢傢酒到高階的假裝、替代的和編故事的遊戲，都是這個階段發展齣來的能力。但是這個時期的孩子，像瞎子摸象的故事，隻能敍述從自己的角度看到的現象；他們把物品都看成和人一樣有生命、會動作，譬如天上的雲會動有生命，地上的椅子有生命會絆倒我。後半階段的孩子是直覺思維期，像四歲拒絕打針的孩子，隻能從自己的角度去思考，不會從多個角度思考。這個階段的兒童逐漸發展「守恆」的能力，糖果的數目不會放的位置不同而改變，液體的體積不會盛放的容器形狀而改變，繩子的長度不會拉直或捲起來而改變。當兒童具有數、體積、長度、質量的守恆能力，就進入具體運思期，但運思限於具體可以實際操作的範圍，到可以運思抽象的邏輯概念，就進入形式運思期。