*僅供醫學專業人士閱讀參考純乾貨 原醛癥診斷經驗分享！腎髒除瞭淨化血液 高血壓＋低血鉀就是原醛癥？診斷乾貨來瞭！ - 趣味新聞網

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純乾貨，原醛癥診斷經驗分享！

腎髒除瞭淨化血液，以及排汙排尿之外，還是一個非常重要的內分泌器官，除瞭自身分泌激素調控彆的器官外，也可以成為一個靶器官，被彆的器官所調控。

腎髒和腎素-血管緊張素係統（RAS） 在腎髒、心髒和血管的生理調節過程中發揮瞭重要作用，此外該係統激活是很多常見病理狀況的中心環節，比如：高血壓、心力衰竭和腎髒疾病。

先上一個圖，大傢來總體感受一下這個係統擁有的復雜成員與強大功能。

圖1：RAS全傢福（圖片來源Uptodate，作者陳舟重繪）

傳統觀點認為， RAS的核心是“AGT-AngⅠ-AngⅡ”這根軸 ，它始於腎素使其底物血管緊張素原（AGT）分解，止於血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和其受體相結閤，發揮一係列作用，比如 與血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）結閤，可以收縮血管、促進鈉被重吸收、促進醛固酮分泌等等 。

接下來展開說一下，幾個重要成員和腎髒相關的功能：

AGT： 主要由肝髒閤成，它是腎素的唯一底物。腦部、大動脈、腎髒、腎上腺和脂肪組織也可産生AGT，不過 肝髒是AGT的主要來源 。

圖2：腎髒的球旁細胞（圖片來源Uptodate，作者陳舟重繪）

腎素： 由腎髒入球小動脈中的球旁細胞分泌。 腎髒灌注不足（由低血壓或容量不足引起）以及交感神經興奮性增加，是刺激腎素分泌的主要生理因素。

血管緊張素轉化酶（ACE） ：ACE由血管內皮細胞中生成，它可以催化血管緊張素Ⅰ（十肽）轉化為血管緊張素Ⅱ（八肽）。這種轉化在肺部最為廣泛，當然腎小球以及其他很多組織中也存在ACE。

AngⅡ ：AngⅡ通過與2種特異性AngⅡ受體結閤發揮作用，即AT1R和AT2R。其作用大多由AT1R介導，包括經典的 收縮血管作用、刺激醛固酮釋放、增加腎小管對鈉的重吸收以及許多有害作用 （比如：縴維化和炎癥）。

重點說一下它與AT1R結閤，可以發揮兩大作用：

收縮血管 ：AngⅡ可引起微動脈血管收縮，使得全身血管阻力增加，從而 使體循環血壓升高 。

促進鈉和水的重吸收 ：AngⅡ首先可以直接刺激腎近端小管增加鈉的重吸收，其次還能通過誘導腎上腺皮質分泌醛固酮，來 間接刺激腎髒集閤管增加鈉的重吸收 。

當人體齣現低血壓或低血容量時，通常會刺激腎素分泌，通過以上兩種作用基本上可以實現快速逆轉。

醛固酮： 醛固酮是一種腎上腺甾體激素，可影響多個組織，在腎髒疾病和心血管疾病中發揮著重要作用。而AngⅡ是刺激腎上腺醛固酮分泌的最強效因素。在腎髒，醛固酮可以增加遠端小管中上皮鈉通道的錶達，導緻水、鈉重吸收以及鉀離子分泌，具體機製可以看下圖。 這些作用會促進細胞外液容量擴增、血壓升高、血清鉀降低，以及在醛固酮生成過量時引起原發性醛固酮增多癥（標誌特徵為低鉀血癥）。

圖3：遠端小管中鈉離子和鉀離子轉運的示意圖（圖片來源Uptodate，作者陳舟重繪）

鈉的再吸收過程： 腎小管中的鈉離子通過鈉通道進入細胞，再由鈉-鉀-ATP酶泵齣細胞，進入到毛細血管。

鉀的分泌過程： 主要由鈉-鉀-ATP酶泵入細胞，再由鉀通道排到尿液中。此外，陽離子鈉被重吸收進入血液，使腎小管的管腔帶有負電，從而為鉀嚮管腔分泌創造瞭一個有利的梯度。

醛固酮與其受體結閤後，可以增加腎小管上皮細胞上的鈉通道數量和鈉-鉀-ATP泵的數量，導緻 鈉離子重吸收增加和鉀離子分泌增強 。

藥物的應用： 鈉通道抑製劑通過直接抑製鈉通道，減少水鈉瀦留；螺內酯和依普利酮是醛固酮受體阻滯劑，可以發揮 保鉀利尿 的作用。

下麵我們再聚焦腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RASS），在臨床實踐中，這個係統非常的重要，齣現問題時會導緻原發性醛固酮增多癥，這個病可以占到5%-10%高血壓病因， 因此，很多指南主張通過測定血漿醛固酮/腎素比值（而不是測血鉀水平）來篩查原發性醛固酮增多癥。

腎素和醛固酮臨床上怎麼測定？

腎素

目前臨床上可以測定腎素的活性和濃度，兩者相關性較好，雖然測定血漿腎素活性（PRA）更耗時， 但有條件時應優先測定PRA，而不是血漿腎素濃度（PRC） 。

●PRA是一種間接測定腎素的方法，該方法采用酶動力生物測定其生成AngⅠ的能力，根據AngⅠ的生成速率由此計算PRA。

●PRC通過直接免疫吸附試驗檢測腎素前體和腎素。

正常值：坐位受試者的清晨PRA正常範圍為1-4ng/（ml・h），即0.8-3.0nmol/（L・h）。相應的PRC為8-35mU/L。

醛固酮

采用放射免疫法可以測定血清醛固酮濃度（PAC）。

正常值：對於不限製鈉攝入量的正常受試者，坐位時的清晨血清（和血漿）醛固酮濃度為5-30ng/dl（140-830pmol/L）。

在臨床實踐中，很多因素會影響醛固酮和腎素水平，通常大多數醫學中心，抽取的是清晨下床活動且直立體位患者樣本。

什麼患者需要測？

1.高血壓閤並低鉀血癥；

2.嚴重、頑固性高血壓；

3.高血壓閤並腎上腺結節、腫物；

4.高血壓閤並呼吸睡眠暫停綜閤徵；

5.小於30歲就齣現瞭高血壓，繼發性可能性大，建議測；

6.傢族性高血壓，有中風傢族史；

7.持續性低鉀血癥。

圖4：原發性醛固酮增多癥排查流程圖（圖片來源Uptodate）

如何判讀腎素和醛固酮的實驗結果？

1.醛固酮增高，腎素降低 （源頭在腎上腺，腎素受到抑製）：原發性醛固酮增多癥，多見於腎上腺的腺瘤、增生、腫瘤。

2.醛固酮增高，腎素增高 （源頭在腎素）：繼發性醛固酮增多癥，多見於腎動脈狹窄、腎素分泌性的腫瘤。

3.醛固酮降低，腎素降低 ：假性醛固酮增多癥（也會錶現為高血壓、低鉀、代堿），比較少見，比如： Liddle綜閤癥 。

警惕： 若高血壓患者存在PAC升高至≥10ng/dl（277pmol/L）而腎素水平低下[PRA

診斷 原發性醛固酮增多癥 的確定標準 ：

1. PAC升高至≥20ng/dl；

2. PRA

3. 自發性低鉀血癥（沒有應用利尿藥）。

123同時滿足，診斷成立。而如果沒有3，有2，並且PAC＞30ng/dl的患者，也可以直接確診！

如果123不能同時滿足，需要做確診性檢查，來製造一個高容高鹽狀態，正常情況下醛固酮應該會被抑製，如果沒有，說明齣現瞭病變。 注意：若心衰患者，應用瞭足量的RAS抑製劑，醛固酮已經升高，不用做確認試驗，其實就可以診斷瞭。

口服鈉負荷： 許多中心和專傢建議采用口服鈉負荷3日的方法。控製瞭高血壓和低血鉀（低血鉀會抑製醛固酮的分泌）之後，患者可接受高鈉飲食3日。應指導患者瞭解需攝入的各種食物鈉含量， 以求飲食攝鈉量達到5000mg 。 如果不能忍受高鈉飲食，患者可口服氯化鈉片（例如，1g氯化鈉片，一次2片，一日3次，隨餐服用，這可提供約90mEq鈉）。

必須對每名重度高血壓患者評估飲食攝鈉增加的風險。此外，由於鈉負荷通常會增加尿鉀排泄，並導緻低鉀血癥，應每日測量血清鉀，並根據需要開具氯化鉀，積極補鉀。在高鈉飲食的第3日，測量血清電解質，同時收集24小時尿標本測量醛固酮、鈉和肌酐。 24小時尿鈉排泄>200mEq（4600mg）纔能證明鈉負荷充足。在這種情況下，尿醛固酮排泄>12μg/24h（33nmol/d）提示醛固酮增多癥。

鹽水輸注試驗 ：另一種抑製內源性醛固酮閤成的方法是用4小時（08:00-12:00）靜脈輸注2L等張鹽水，輸注期間患者最好取坐位。 正常人的PAC會降至10ng/dl（277pmol/L）則提示原發性醛固酮增多癥。

如果明確診斷瞭原發性醛固酮增多癥，其最常見的病因是醛固酮瘤（APA）和雙側腎上腺增生， 建議進一步做腎上腺CT，以區分是腺瘤，還是增 生，此外，腎上腺CT也可排除腎上腺皮質癌 （腫瘤通常會大於4cm，密度不均） 。

最後補充一個實用的知識點： 在臨床上測腎素，除瞭可以診斷原發性醛固酮增多癥，還可以幫助降血壓，指導藥物選擇：

1.比如說，降壓治療已經用瞭RAS抑製劑，此時若測得腎素值高，說明RAS係統是被激活的，需要進一步加大抑製劑量。

2.如果測腎素降低，應該針對容量，應用利尿劑，加大劑量，或者換更強的利尿劑。

參考文獻：

[1]Overview of the renin-angiotensin system. Uptodate ,2022

[2]Diagnosis of primary aldosteronism.Uptodate,2022

本文首發：醫學界腎病頻道

本文作者：陳舟

本文審核：李青教授

責任編輯：袁雪晴 章麗

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