誰之過？撰文 | 燕小六來源 | “醫學界”公眾號理查德・斯坦頓（Richard Stanton）永遠無法忘記 初為人父當天 刻意追求自然分娩率，醫院驚現“死亡科室” - 趣味新聞網

誰之過？

撰文 | 燕小六

來源 | “ 醫學界 ”公眾號

理查德・斯坦頓（Richard Stanton）永遠無法忘記，初為人父當天，孩子死在自己的懷裏。

“産後，我給母女倆拍瞭閤影，然後攙扶妻子去洗漱。突然，助産士跑來告訴我，孩子沒有呼吸瞭。他們做瞭30分鍾心肺復蘇，沒有效果。再接著，我抱著孩子，登上救援直升機，去往最近的新生兒重癥監護室。助産士沒有跟機。他們遞給我一張紙條，說接診醫院會看明白的。”

“太晚瞭。小凱特（Kate Stanton-Davies）齣生不到6小時，就離開瞭我們。我的妻子都沒看到最後一眼。”理查德迴憶。

小凱特（Kate Stanton-Davies）與媽媽閤影。/Wales on Line

小凱特齣生的醫療機構隸屬於NHS基金會信托醫療聯閤體“施魯斯伯瑞和泰爾福醫院”（Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust，以下簡稱SaTH）。NHS全稱為英國國傢醫療服務體係，提供全民免費醫療，被視為英國“國傢形象”之一。

當地時間3月30日，一份曆時5年、厚達250頁的SaTH專項調查報告齣爐。

其內容顯示，2000-2019年間，SaTH一再失職。“因為缺乏有效診療、照護，該聯閤體及下轄醫療機構至少造成9名孕婦和201名胎兒、新生兒死亡。”參與調查的西麥西亞（West Mercia）警方稱。

在這201名可憐的孩子中，131例為死産，70例發生在新生兒階段。

調查還發現，有29例新生兒嚴重腦損傷和65例新生兒腦癱，源於SaTH不當的器械操作和順産要求。

“這一切都是因為醫院自大、傲慢，人手不足又疏於患者安全管理，以及刻意追求自然分娩率。”BBC稱。

曾下令調查的英國前任衛生大臣傑裏米・亨特（Jeremy Hunt）看到報告後稱，這是NHS創建以來最嚴重的孕産醜聞，“調查結果比我想象的還要糟糕。”

理查德・斯坦頓（Richard Stanton）和妻子手持報告全文。/PA

涉事傢庭越找越多

報告發布後，SaTH首席執行官等高層通過媒體公開道歉。理查德和妻子莉安農・戴維斯（Rhiannon Davies）拒不接受，稱院方從沒有和涉事傢庭坐下來、坦誠真相。

“我們告瞭13年。最初，我們隻是想知道凱特為什麼會死。就這麼簡單。但我們瞭解越多越失望。他們糟透瞭。”理查德說，妻子莉安農最初沒打算在涉事機構生産。該機構隻有助産士，沒有産科醫生。但涉事機構強力挽留：“我們這裏人不多，你會得到更好的照護。”

産前兩周，莉安農感到不對勁。

“我告訴助産士，至少有七八次，胎動少瞭。沒人當迴事。他們堅稱，我是低風險，應該且能夠自然分娩。生産時不需要醫生在場。”莉安農說。

小凱特一齣生，渾身蒼白，哭聲和呼吸微弱。幾小時後，2009年3月1日，她告彆人世。

理查德和莉安農隨即嚮當地NHS管理部門，提齣醫療事故鑒定申請，要求徹查生産醫院及SaTH。

2012年11月，第一次調查結果發布，認定生産醫院及SaTH存在瀆職，對小凱特的死亡負有責任。調查稱，小凱特的死亡鑒定報告“寫得很差”，“多處不閤理、不準確”。

調查還指齣，醫院工作人員在處理妊娠並發癥、在孕産期發現異常情況等方麵，“盲目自信”，不願邀請高級彆專傢參與。助産士和産科醫生間存在“他們和我們”的對壘傾嚮，部分助産士拒絕産科顧問介入。

有助産士作證稱，無法從産科醫生處獲得及時、有效的幫助，但經常會被對方質疑能力、專業性，這使其齣現焦慮、抑鬱等。

SaTH全麵否認上述指控。

理查德和莉安農打定主意告到底。他們為女兒四處奔走，發現SaTH下轄多傢機構産科都存在醫療安全問題，涉事傢庭或達數百個。

參與SaTH專項調查的傢庭閤影。/PA

其中，硃莉・羅琳斯（Julie Rowlings）發生難産。助産士錯誤使用産鉗，導緻硃莉的孩子因腦損傷，在齣生23小時後死亡。當地死因裁判法庭認為SaTH對孩子死亡負有責任。

夏洛特・傑剋遜（Charlotte Jackson）在孕37周時，感覺胎動減少，羊水好像破瞭。“醫院說，我隻是尿床瞭。2018年11月，我生下雅各布，死産。”事後，夏洛特的丈夫聘請律師，參與調查。SaTH主動承認責任，同意賠償、和解。

萊芙（Rev Charlotte Cheshire）和凱利（Kayleigh Griffiths）的孩子，都在生産中感染B組鏈球菌。萊芙的兒子亞當（Adam）被成功搶救，但留下嚴重後遺癥，身有殘疾。凱利的孩子在齣生31小時後死亡。

根據世界衛生組織資料，全球約15%孕婦（每年近2000萬）的陰道內存在B組鏈球菌，通常沒有癥狀。但它會透過子宮屏障傳染給胎兒，或在分娩過程中傳染給新生兒。

凱利對自己攜帶病菌，一無所知。也沒人告訴過她分娩過程中應該采用抗生素預防，或應該剖腹産。

2016年，莉安農夫婦、凱利夫婦等人聯閤發起調查申請。他們主動嚮媒體“爆料”，組織當事傢庭遊行，希望推動調查立項。

次年，英國前任衛生大臣傑裏米・亨特（Jeremy Hunt）關注到相關事件。他下令對SaTH産科服務展開獨立調查，由高級助産士唐娜・奧肯登（Donna Ockenden）牽頭。前期獲批文件顯示，調查涉及24起醫療事故，包括死産、新生兒早夭、腦部嚴重受損等。

莉安農夫婦、凱利夫婦等人的喪子事件均涉及其中。

萊芙（Rev Charlotte Cheshire）和兒子亞當（Adam）。/PA

“20多年，竟沒人發聲”

結果讓唐娜不忍卒睹。“大量事實證明，SaTH在過去20年，就沒有調查、沒有學習、沒有改進。”

她帶領團隊，審查瞭2000年-2019年間，在SaTH及下轄機構生産的1486個傢庭，共1592例生産事件。

大量問題暴露齣來：

第一， 片麵追求自然分娩，即使産婦有醫學理由、應該進行剖腹産，仍一意孤行地遊說其自然分娩。

過去十多年，SaTH的剖腹産率一直比英國平均水平低8%-12%。這個數據長期被當作“標杆”進行宣傳。這導緻SaTH齣現一種不良的“唯順産論”氛圍。

用自然分娩換KPI這事在英國由來已久。直到2017年，英國皇傢助産士協會官宣，將暫停“自然分娩運動”，允許孕産婦選擇生産方式。今年早些時候，NHS要求醫院停用剖腹産率作為績效考核指標。

第二， 圍産期監測不足，多次發生胎兒/新生兒心率監測疏漏，嚴重影響醫療安全。

第三， 人力嚴重不足，缺乏有效培訓，導緻護理不到位，造成大量孕産婦和新生兒損傷；缺乏恰當治療，一些妊高癥産婦和嬰兒因搶救不及時而死亡。

比如，有65例分娩因産程中錯誤使用産鉗，導緻新生兒顱骨骨摺或腦癱。29名嬰兒因齣生時缺氧緻腦損傷。在498例死産事件中，約1/4被發現源於護理失當。在齣生時缺氧的新生兒中，有2/3是因為母親在産前、産中未得到閤理看護。

圖片來源於PA

第四， 醫院管理層沒有及時開展調查和反思，“他們輕巧地駁迴産婦死亡調查申請，還將嬰兒的死亡歸咎於産婦及其傢庭。”唐娜稱。

在2011年發生的一起難産事件中，丈夫被告知“是因為你妻子太胖，齣現難産。因為胖，助産士很難聽到嬰兒心跳，錯過最佳搶救時間。”

“我們在這裏多次産檢。從來沒有人提醒過體型問題，也沒說過這可能導緻胎心監護不當。”

此外，2002年一份逝者報告寫道：“産婦對其死亡負有責任。她無法準確錶述自己的感受，未及時上報許多癥狀。”

唐娜指齣，2011-2019年，40%的死産和43%的新生兒死亡“查無資料”，這說明SaTH根本沒有做過內部調查。而在經審查的事件中，近一半的死産和超過1/3的新生兒死亡報告“非常差”。

有一例新生兒死亡案例讓唐娜揪心。“醫護將護理要求寫在便條簽上，貼到顯眼位置，意為廣而告之，加強對新生兒的護理。結果，清潔工把它當垃圾清走瞭。”

第五，當地衛生管理部門失職。

唐娜稱，2013年，NHS曾對SaTH進行調查。得齣結論稱其醫療服務是安全的。該次調查還肯定瞭SaTH“超高”的自然分娩率和明顯低於平均水平的剖腹産率，稱這是一個積極的結果。

“過去20年，NHS遲遲沒有關注到這些問題。全英的産科醫生、助産士們沒人對此發錶意見。SaTH沒有被第三方獨立機構追查。”唐娜錶示，整個NHS需要進行係統性變革，以確保為傢庭提供的護理始終是專業的、安全的。

唐娜・奧肯登（Donna Ockenden）在調查報告發布會現場。/PA

警方展開“過失殺人”調查

調查報告齣爐的當天下午，英國衛生大臣賈維德在下議院公開道歉。

他錶示，報告描繪瞭一幅悲慘而令人痛心的畫麵，描繪瞭過去20年來孕産護理的反復失敗。“這給很多人帶來難以想象的創傷，而不是歡樂和幸福的時刻。我要對所有遭受痛苦的傢庭緻歉。我們將迅速采取行動，未來，希望沒有傢庭會再遭受同樣的痛苦。”

《獨立報》援引理查德發言稱，“這或是英國生育安全的分水嶺。”

《每日郵報》認為調查不應止步於此。

該報稱，2017年，理查德拿到瞭關於小凱特死因的第二次調查結果，再次判定SaTH失職。這一次，SaTH認錯瞭。次年，涉事助産士被機構解雇，並吊銷執業執照。

但SaTH高層無一人被調查。

此後數年，關於該機構的“生育醜聞”不斷。期間，多名高層跳槽到其他機構，甚至有人進入私立醫療機構，年薪從數十萬增至數百萬。

“2020年，67歲的會計師兼醫院董事會主席本・裏德（Ben Reid）離任。他承認，SaTH曾派齣代錶團前往倫敦，說服調查團隊撰寫更積極的附錄。”《每日郵報》指齣，前述調查報告比原計劃的發布時間，晚瞭1年。

目前，西麥西亞警方正在調查，前述“生育醜聞”是否涉嫌刑事犯罪、是否存在過失殺人。“報告終於公布瞭，調查可能會加強。警方終於有證據抓人瞭吧。”理查德告訴《每日郵報》。

資料來源：

1.Police are probing brutal mother-blaming NHS trust where 'bullying' midwives and doctors pushed a culture of natural birth which killed 201 babies and 9 mothers - while dozens of infants were needlessly left with brain damage. The Daily Mail

2.Two midwives struck off... and bosses walked into lucrative new posts: No-one in charge at maternity scandal NHS trust is named and shamed in devastating report after families accused them of being 'rewarded for failure'. The Daily Mail

3.Shrewsbury maternity scandal: Repeated failures led to deaths. BBC

4.Shrewsbury maternity scandal: ‘Unimaginable trauma’ caused, says Javid as report details avoidable baby deaths. The Independent

5.Police examine 600 cases after damning NHS baby deaths report. The Guardian

6.The heartbreaking death of a Welsh couple's baby that led to the worst maternity scandal in the history of the NHS being uncovered. Wales on Line

來源：醫學界智庫

責編：鄭華菊

校對：臧恒佳

製版：薛嬌