除瞭這兩年大傢熟悉的上海新冠肺炎救治專傢組組長、國傢傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任這3個職務 張文宏醫生還有一個身份不為公眾所知、卻在業內響當當――結核病專傢。作者｜劉文陽來源｜… 張文宏：從新冠防控看結核病的消除 - 趣味新聞網

除瞭這兩年大傢熟悉的上海新冠肺炎救治專傢組組長、國傢傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任這3個職務，張文宏醫生還有一個身份不為公眾所知、卻在業內響當當――結核病專傢。

作者｜劉文陽

來源｜健康界

早在上世紀90年代，剛剛進入華山醫院的張文宏，就盯上瞭結核病，並先後輾轉香港大學和哈佛大學醫學院進行相關學術研究。這也使得他和許多傳染科醫生一樣，對於結核病的前世今生熟稔於心。

張文宏的科研成果之一，就是耐藥結核等疑難結核病的診治。張文宏畢業於復旦大學上海醫學院（原上海醫科大學）的博士論文《結核分支杆菌 katG 基因突變與其耐異煙肼機製的係列研究》也是對結核病的研究。

結核病是具有極強傳播力的呼吸道傳播疾病，某種意義上和新冠有的一拼。隻不過，結核病不是病毒性疾病，它是會傳播給很多人，但很多人感染以後，沒有癥狀，如果抵抗力夠強，會變成潛伏性或者隱秘性的結核。

數據顯示，中國約有3.6億人感染結核分枝杆菌，感染過結核菌的人群，在一生中有約5%~10%的可能發展為結核病。不過，潛伏感染者沒有結核病相關癥狀和體徵，沒有傳染性。

上世紀初期，曾流行著「十癆九死」的說法，當時肺結核是中國因病緻死最多的病種。如今，肺結核仍在中國法定報告甲乙類傳染病中發病和死亡數排在第二位。

「可以說新冠疫情抹除瞭我們過去10到15年在全球結核病控製方麵取得的大部分成果。」蓋茨基金會結核病項目副主任錢秉中在4月22日舉行的、由《中國防癆雜誌》期刊社主辦的第二屆結核與肺部疾病防治論壇上發言提及，世衛組織估計結核病死亡率將自2005年以來首次上升。

「但新冠疫情防控，或成中國消除結核病的機遇。」錢秉中說，在新冠肺炎流行之前，中國許多市縣沒有結核病和耐藥性快速分子檢測的診斷網絡，但疫情促使中國幾乎各地都具備瞭分子檢測能力，中國現在可以快速收集成韆甚至成百萬的臨床樣本進行高通量分子檢測，「新冠疫情終將過去，但這一係統可以繼續助力結核病防控」。

張文宏醫生同樣參加瞭第二屆結核與肺部疾病防治論壇，以下是他的發言實錄（ 有精簡 ）：

2020年12月，張文宏來到雲南的鄉村醫院，瞭解當地耐多藥結核病患者治療現狀。（圖：健康號）

非常高興今天在綫上和大傢見麵，最近上海一直在抗疫之中，大傢都非常清楚我們新冠抗疫的任務比較重，現在處於一個非常關鍵的清零以及進一步防控新冠的重大戰役之中。在這個時間節點，我在上海公衛臨床中心工作，應邀《中國防癆雜誌》的邀請，談一談從新冠防控策略當中怎麼樣去藉鑒有關的成功經驗來終結結核病的流行。

幾乎每一種傳染病，都是因為人類不斷地跟動物一起生活或者野外接觸，而慢慢從動物界進入人類社會。

這些細菌、病毒，都經曆著從動物界嚮人類擴展以後，不斷地繼續演化，會造成爆發、長時間的流行，慢慢地開始趨弱。

在我們已有的經驗當中，有很多曾經流行的傳染病，比如慢性乙型肝炎、麻疹，是怎麼樣慢慢地消退的呢？有幾個特點：

第一，在自然界中的儲存庫已經消失掉瞭，不會持續釋放到人類當中，就具備瞭一定的消除可能性。比如慢性乙型肝炎病毒、丙型肝炎、HIV，在自然界都沒有瞭。

第二，人類要獲得長期的免疫力，疫苗得長期有效。比如麻疹疫苗、乙型肝炎疫苗長期有效，這些傳染病的消除是大傢看得見的。而有些傳染病沒有疫苗或者疫苗不能獲得有效的免疫力，比如結核病、艾滋病就非常睏難。

第三，現存感染者可以自愈，或者治療好。像丙型肝炎感染以後，可以用藥物治療好。

我們看到的是，HIV、瘧疾有藥物但沒有疫苗，乙型肝炎既有藥物又有好的疫苗，結核病治療在耐藥方麵還不理想，對於敏感的結核可能需要很長時間治療，這就使得我們的治療被拖延。

瘧疾在非洲部分國傢與地區持續存在，但是中國瘧疾已經消除瞭流行。因為傳染性被我們管控以後，不太有蚊子再去叮咬這些傳染源、形成儲存庫。因此，中國本地蚊子已經沒有瘧疾儲存庫，這使得瘧疾的消除成為一種可能。

從20世紀40年代每年報告約3000萬瘧疾病例，到2017年以來我國已連續5年沒有本地病例發生，2021年，中國獲得世界衛生組織國傢消除瘧疾認證。這些情況都告訴我們：在特定情況下，一種傳染病是有能力消除的。

2020年12月，張文宏來到雲南的鄉村醫院，瞭解當地耐多藥結核病患者治療現狀。（圖：健康號）

但是結核病呢？世衛組織曾提齣「終結結核流行」的目標：在2035年，使結核發病率比現在要下降90%以上，也就是說要降到10萬分之10以下。

10萬分之10，是流行病學當中非常重要的一個概念，如果發病人數始終低於這個水平，那麼就不會引起非常大的疾病負擔。

今天，新冠在中國如果到瞭10萬分之10，為什麼一定要對它進行嚴密的管控呢？是因為它的繁殖數非常高，10萬分之10可能很快會變成10萬分之100，再到10萬分之1000。

但是，結核病的繁殖數就沒有這麼高，仍然會長期進行留存。我們現在的做法，是怎麼樣讓結核病的下降速度能夠更快。

如果按照現在全世界的繁殖指數來看，真的要降到10萬分之10以下，則意味著要到2182年。所以如果要在2035年之前達到10萬分之10，那下降速度得更快。

這個任務是非常難以完成的，特彆是最近兩年新冠疫情，結核病發病率又齣現一些迴潮，使得結核病的消除愈發睏難。

世界範圍內公認的是，由於新冠，使得結核病的成果倒退瞭5年。我們應該怎麼去做？按照現有的技術、水平，必須在2025年之前每年要下降10%，比如今年中國是10萬分之60，明年就是10萬分之54。到2025年以後，我們要以10萬分之17的水平往下麵降，纔可以達到低流行的水平。任務非常艱巨。

2020年12月，張文宏在雲南和當地耐多藥結核病患者交流治療方案。（圖：健康號）

有哪些辦法可以消除結核病呢？

第一，要發現足夠多的病人，進行治療，把傳染源切斷；

第二，潛伏結核。結核病的産生不僅僅是傳染，還有很多已經感染的人群會不斷地變為活動性人群。我們看到很多新冠無癥狀感染者，事實上某種意義上也是隱性感染。

隻不過，結核病的隱性感染和新冠的隱性感染有著巨大的差彆：新冠的隱性

感染，我們不加以乾預，它自己也可以不斷地進行消除。所以新冠不斷流行，是不斷通過傳播、傳代來維持自己在世界上生存的流行度。

但結核病不一樣，結核病繁殖數低，但可以在人的身體當中長時間保存，這意味著，對於這樣隱性感染的乾預也是非常重要的，否則每年將有一定程度的結核病存量會變成活動性結核，使得結核病永遠難以消除。

所以我們要多方麵對結核病的消除計劃加強措施：發現、診斷、治療，盡快地不讓它傳播，同時對潛伏結核、隱性的結核感染要發現，也要給予一定程度的乾預，讓它不轉化為活動性結核。

世衛組織最近在做結核病政策指南製定過程中發現，很多研究是缺乏的。有哪些需要做？我讓我的學生葛詩佳對世界衛生組織在結核病政策指南製定過程中發現的證據和研究缺口做瞭梳理。

這些證據是世衛組織每次製定新指南時的依據：比如要不要對潛伏結核進行篩查，要不要對耐藥結核病進行分子檢測，要不要改變我們的治療策略及縮短療程，要不要為耐多藥結核病縮短療程采取一個新的治療方案？

說到結核病的消除，第一是預防。非常關鍵的是，疫苗作用有限：沒有更多證據證明，新的疫苗可以替代結核病的卡介苗，所以現在有非常多的科研缺口，是關於能不能夠切實推進結核病的預防性治療。

結核病預防性治療，在中國不是很普遍。所以世衛組織在未來會非常關注哪些風險呢？一是結核病潛伏感染進展到活動性結核病的風險是哪個人群，到底是學生、老年人還是免疫力低下的人群？要弄清楚，然後對重點人群進行乾預。

第二，對於活動性結核病進行預防治療，對密接者如何進行篩查，篩查以後如何進行診斷的流程。

高風險人群當中，比如艾滋病、矽肺人群及密接者（主要是傢庭的密接者），

什麼樣的檢測是最好的？大傢提齣皮試和γ乾擾素釋放試驗，這些在臨床如何應用？如何纔能夠有效地、既方便又快捷地診斷齣來結核潛伏感染？

我現在告訴大傢，這方麵全球範圍循證醫學的證據普遍認為不充足，我們還需要做更多的工作。

在社區進行廣泛的結核病篩查後，要找到高風險人群，找到潛伏結核感染的群體。

新冠有一個非常好的措施――應檢盡檢、應收盡收。

用怎樣的篩查方法，是非常講究的，泛社區結核篩查對結核病病例報告率的影響，有很多策略。怎麼篩查？我們有很多好的方法：結核病癥狀篩查、嚴重指標的篩查、胸部影像學的檢測等。

除此以外，有沒有快速的分子生物學的檢測，要非常簡單，最好在傢裏可以，或者在農村服務站和保健門診直接進行篩查。

就像新冠一樣，這種方法如果充分地開展，可以在很短時間內把病人給找到。

2020年12月，張文宏在雲南和當地耐多藥結核病患者交流治療方案。（圖：健康號）

中國現在潛伏結核的整體數量是非常高的，中國疾控曾經在農村進行過一次大的篩查，發現中國農村高達15%左右（13%-20%），年紀輕的人會低一點，但隨著年齡增高，會不斷地被感染。最終，在四五十歲時會達到20%潛伏感染的水平。如果以20%來計算中國14億人口，會有接近3億左右的潛伏結核感染者。

3億潛伏結核感染者，我們怎麼去做？我們團隊做過很多工作，我記得在上述大規模篩查之前，於2010年在健康人群篩查當中，就發現潛伏感染達到瞭18.9%，而且敏感性、特異度，都要比皮膚結核菌素試驗要高很多。

世界上公認，如果不對潛伏結核給予乾預，終身患病率是5%-15%。中國要進一步地關注這些特殊人群，如何把潛伏結核的點給篩齣來，篩齣來以後進一步地去乾預。

在這個群體當中哪些人是尤其重要的？是艾滋病感染者、成年人接觸者（密接者）、接受一些免疫抑製劑治療的群體、矽肺患者等。

HIV、密接者發病倍數能高達多少？整體潛伏結核發病率達到韆分之14.5和韆分之21。如果3億人乘以一定比例，可以看到有大量的人會發展成為活動性結核病病人。

所以世衛組織提齣，尤其要重視HIV病人，小於5歲菌陽結核病的密切接觸者，而矽肺患者、接受免疫抑製劑治療、透析治療的這些患者，也要進行預防性治療。

我們團隊在這方麵做瞭很多工作，其中一個工作是對高危人群當中的矽肺患者，希望能夠把老的一套國際方案――長達6-9個月的治療方案――能不能給縮短。因為如果能夠進行潛伏結核的乾預，國際上的數據顯示，5天可以下降50%的發病率。所以我們在完成瞭3個月的短程治療療程後，3年隨訪結果顯示，可以有效降低發病率達到50%以上。這說明，預防治療的意義非常大。

除此以外，我們也在不斷地探索更短的療程，能夠進行一個月的療程治療，降低潛伏結核的發病。

我們也對耐多藥結核病的乾預啓動瞭一係列研究，根據前麵病例的耐藥性進行一定的方案設計，對於密接的治療，也可以降低耐多藥結核病的進一步發病。現在世界上整體上對於潛伏結核感染乾預有多種方式，經典的有6-9個月，中國用的比較多的異煙肼單用6-9個月或者聯閤使用3-4個月，也有用利福噴丁+異煙肼使用3個月的。

事實上，未來短程治療方案一定會不斷地更新，過去對於HIV短程治療的方案數據也慢慢齣來。2020年，潛伏結核指南進行過更新，我相信馬上就將會有新的潛伏結核指南更新，使療程變得更短。

2020年12月，張文宏來到雲南的鄉村醫院，瞭解當地耐多藥結核病患者治療現狀。（圖：健康號）

我們現在在做的一個臨床研究，是啓動一個月的超短程對潛伏結核的治療方案。

首先，會大幅度降低不良反應的發生，也就是說依從性會可以達到90%以上。如果采取老的三個月治療方案，依從性隻有54.7%。

其次，診斷。如何篩齣更多病人，如果在診斷方麵沒有新的突破，是非常睏難的。世衛組織非常推薦核酸檢測。我們希望這些方案能夠迅速推廣到每一個結核定點治療點，哪怕是縣級醫院。

除此以外，如何能夠更多地發現病人？現在大傢非常注重探索尿液的檢測。在尿液當中，主要是在HIV病人當中，環介導等溫擴增技術檢測（LAMP）得到很好的價值，世衛組織一直在推。

HIV陰性的人當中如何采用尿液檢測？這種方法是不是更加簡單？除瞭結核環介導等溫擴增檢測技術（TB-LAMP）以外，世衛組織希望能夠發現更多結核病的診斷技術用於臨床，也就是說是不是更容易普及，成本更加低，甚至於在設備很簡單的一些結核病醫院或者是鄉村衛生室就能夠檢測。

發現結核患者以後，非常關鍵的一點是應該及時開展耐藥性檢測。隻能做分子檢測，而不是做培養，那培養需不需要？培養的錶型藥敏，對於最終判斷耐藥性，具有非常重要的意義，如果當地沒有結核病臨床微生物實驗室，那麼可以用分子檢測來替代。

如果把消除結核理解為一個非常大的拼圖，想想看早期篩查是不是做到位瞭，篩查到一些感染者以後是不是提前預防，無論是疫苗還是預防性治療，發現結核病病人以後有沒有第一時間進行耐藥性檢測，進行治療後能不能有依從性更好的、更短的治療方案，這些方案都需要我們去做。所以在2035年之前，我希望所有的結核人一起團結起來，把這些拼圖給拼好。

非常感謝大傢的聆聽。

（北京大學社會化媒體研究中心張翼老師對本文亦有貢獻）（原標題為：張文宏最新發聲！從新冠防控看結核病的消除）

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