發表日期 4/12/2022, 10:52:34 AM
漲知識時刻
雙側丘腦梗 死 在臨床中相對少見,臨床癥狀可錶現典型的三聯徵,影像學特徵為對稱性的腹內側區梗死,多數預後較差。大多數醫生在臨床中遇到一次可能就會印象深刻,念念不忘。
本文藉臨床工作中遇到的一例雙側丘腦梗死,一起對該病進行係統復習。
先看病例資料
患者男,58歲。
�� 主訴: 意識不清、四肢無力8小時。
�� 現病史:
患者入院前8小時無明顯誘因齣現意識不清,四肢無力,不能持物,不能獨立行走,言語欠流利。
無口角歪斜,無頭痛、惡心、嘔吐,無反應遲鈍,無呼之不應,無鬍言亂語,無吞咽睏難,無飲水嗆咳,無抽搐,無大小便失禁,無跌倒外傷。
由於癥狀逐漸加重,來我院急診行頭顱CT未見腦齣血,初步診斷為“腦梗死”,收入院。
既往長期飲酒史。否認其它重要病史。
�� 入院查體:
T 35.6℃,P 110次/分,R 17次/分,BP 134/99mmHg。
淺昏迷,雙側瞳孔不等大,左側瞳孔直徑4mm,右側瞳孔直徑2mm,雙側對光反射遲鈍,眼球運動不閤作,右側鼻唇溝較淺,伸舌居中,咽反射正常,頸軟。
肌力查體不閤作,四肢肌張力正常,雙側腱反射正常,右側巴氏徵陽性,左側巴氏徵陰性。
心率110次/分,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。
雙肺呼吸音粗,未聞及明顯乾濕羅音。雙下肢未見明顯水腫。
入院後行頭顱磁共振示:1.中腦、雙側丘腦梗死;2.雙側腦實質多發缺血竈、軟化竈;3.MRA示雙側大腦後動脈硬化樣錶現。
(圖1.頭顱MRI示中腦、雙側丘腦梗死)
(圖2.頭顱MRA示雙側大腦後動脈粥樣硬化)
入院後給予阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷抗血小闆聚集,阿托伐他汀鈣抗動脈粥樣硬化,丁苯酞改善側枝循環,舒血寜改善微循環等藥物治療。
治療14天後患者病情略有好轉,查體:嗜睡,言語稍含糊,反應稍遲鈍。雙瞳孔等大等圓,直徑3mm,光反應靈敏,左眼內收不全,雙眼嚮上、嚮下運動不能,左右復視,無眼震。四肢肌力5級,雙下肢巴氏徵陽性。雙肺呼吸音粗,未聞及明顯乾濕��音。雙下肢未見明顯水腫。
(圖3.丘腦供血動脈示意圖,圖源於網絡)
詳解:Percheron動脈梗死
丘腦的血供主要由四條動脈供應,分彆是 丘腦結節動脈 、 丘腦傳統動脈 (旁正中動脈)、 丘腦膝狀體動脈 和 脈絡膜後動脈 (圖3)。
1973年法國學者Percheron首次報道一種十分少見的丘腦穿通動脈變異,即雙側丘腦穿通動脈起源自一側大腦後動脈P1段,將其命名為Percheron動脈(Artery of Percheron,AOP),該血管閉塞時導緻雙側丘腦旁正中區梗死,纍或不纍及中腦。
Percheron動脈梗死占所有急性腦梗死的0.1%-2%,占急性丘腦梗死的4%-18%,男性高於女性,是一種特殊類型的腦梗死,臨床較少見。
(圖4.丘腦穿通動脈解剖類型示意圖,圖源於文獻[1])
丘腦穿通動脈 存在4種解剖類型 (圖4),其中Ⅱb型就是Percheron動脈梗死的血管病因,當雙側丘腦穿通動脈起源於一側大腦後動脈P1段,該動脈供應丘腦雙側腹內側區及中腦上部,當其齣現閉塞時即可導緻Percheron動脈梗死。
Lazzaro等學者將Percheron動脈梗死分為4型:
Ⅰ型占43%,為雙側丘腦旁正中區並中腦梗死。
Ⅱ型占38%,僅雙側丘腦旁正中區梗死,無中腦梗死。
Ⅲ型占14%,即雙側丘腦旁正中區並丘腦前部、中腦梗死。
Ⅳ型占5%,即雙側丘腦旁正中區並丘腦前部梗死,無中腦梗死。
Percheron動脈梗死典型的三聯徵錶現為 意識障礙、垂直凝視麻痹、記憶障礙 。
意識障礙是由於雙側髓闆內核及中央正中核受纍及所緻。
垂直注視麻痹與中腦頂蓋受纍有關。
記憶障礙是由於丘腦背內側核、闆內核鄰近區域受損所緻。
國內外有學者報道其它的少見癥狀包括癲癇發作、精神異常、構音障礙、眼外肌麻痹、瞳孔改變、共濟失調和假性球麻痹等。
Percheron動脈非常細,在頭顱MRA和CTA上較難顯影,少數患者可通過超選擇性腦血管造影檢查發現。
治療與其他缺血性腦卒中相相似,經治療後臨床癥狀可有不同程度好轉,但是大多數患者仍然會遺留神經功能缺損,預後一般不佳。
早期診斷、積極治療至關重要。
小結
綜上,臨床上Percheron動脈梗死較少見,解剖結構復雜和臨床錶現多樣性容易被忽視。本病可遺留後遺癥狀,預後不佳,故應盡早診斷與治療,從而提高患者生存質量。
參考文獻:
[1]Nicholas A,Lazzaro,B,Wright,M,Castillo,N J,Fischbein,C M,Glastonbury,P G,Hildenbrand,R H,Wiggins,E P,Quigley,A G,Osborn.Artery of percheron infarction:imaging patterns and clinical spectrum.[J].AJNR.American journal of neuroradiology,2010,31(7):1283-9.DOI:10.3174/ajnr.A2044.
[2]張沁麗,陳育英,劉紅,王玉芬,陳鋒,高正科.Percheron動脈梗死二例[J].中華內科雜誌,2018,57(6):454-456.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.06.012.
[3]劉玉嬌,乾方舟,張永鋒,張慶.Percheron動脈閉塞1例報告[J].中國卒中雜誌,2019,14(9):933-936.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2019.09.014.
本文首發:醫學界神經病學頻道
本文作者:冰激淩
本文審核:李土明 副主任醫師
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