專傢認為 “針灸”光靠已有的研究還遠遠不夠 183個國傢在使用的“中國針灸”，該如何探索循證醫學之路？ - 趣味新聞網

專傢認為，“針灸”光靠已有的研究還遠遠不夠，需進一步利用循證醫學的理念和方法。

撰文 | 淩駿

來源 | “醫學界”公眾號

在中醫相關領域，相比於其他各類療法，針灸治療的應用具有非常高的國際化程度。

近期，頂級綜閤醫學期刊《英國醫學雜誌》（The BMJ）發布瞭關於針灸研究進展係列文章閤輯的第一部分（以下簡稱《針灸閤輯》），包含5篇觀點和分析類文章，以及BMJ Open發錶的一篇研究型論文。

循證醫學成為主流的今天，針灸的療效應如何評價？診療應標準化還是個性化？如何製定治療指南？

本次《針灸閤輯》係列文章由中外知名專傢聯閤撰寫，對近年來針灸臨床證據指南和衛生經濟學進行瞭深入分析和係統的研究，提齣瞭針灸治療未來的發展方嚮。

全球超韆份針灸共識或指南，

其中的問題在哪？

針灸療法已在海外被廣泛應用。

據統計，已有183個國傢的臨床醫生在有效的證據下使用針灸治療。美國醫療從業者每年進行的針灸治療超過1000萬次，英國則超過400萬次，而在挪威，34%�C64%的醫生嚮患者推薦針灸。

此次中外的研究者進一步采用證據整閤的方法，通過1402個隨機對照試驗的205個結局指標，繪製瞭針灸治療77種疾病的證據圖譜，明確針灸優勢病種和潛在優勢病種，疾病領域涉及肌肉骨骼和結締組織疾病、神經係統疾病和腫瘤等。

那相應的治療是否有可依循的循證醫學指南？根據《針灸閤輯》：

1991年至2007年，全球共發錶瞭1300多份針灸療法相關的共識和臨床實踐指南，包含2189條針灸使用建議；

2010至2020近10年間的133部考慮針灸的中西醫臨床指南中，近一半（49%）指南依賴於科學的係統評價，這一比例高於普通醫學指南（31%）；

在最近對針灸係統評價的綜述中發現，針灸在8種疾病或病癥中顯示齣中或高等的確定性證據。

盡管如此，《針灸閤輯》認為，循證的針灸療法並未能很好地在臨床上充分利用。

比如治療卒中後失語癥。根據《針灸閤輯》，基於多項循證醫學研究，針灸在改善卒中後失語癥患者的溝通功能上已積纍瞭令人信服的證據。但迄今為止，隻有中國的一項臨床實踐指南推薦用針灸治療卒中後失語癥。如果能在美國推廣，有1000萬卒中後失語癥患者可以從針灸治療中受益。

這背後的原因有很多。

首先，現有的指南確實存在諸多疏漏。在過去10年發錶的“針灸推薦”中，隻有不到4%的人報告瞭針灸所適用的疾病嚴重程度。同時，西醫醫學組織中隻有40%的指南詳細說明瞭針灸推薦意見裏針灸的具體類型，隻有5%明確瞭針灸選穴位的方案。

《針灸閤輯》引用瞭兩個例子：

中華中醫藥學會2019年發布的《中醫骨傷科臨床診療指南-膝痹病（膝骨關節炎）》，建議使用針灸治療膝關節疼痛、腫脹和功能受限，但沒有具體說明適用於何種嚴重程度的骨關節炎；

美國胸科醫師學會的指南建議，針對化療或放療引起的惡心和嘔吐，針灸可作為輔助治療，但並沒有具體說明針灸的類型、針灸選穴位的方案或治療的頻率和持續時間。

此外，針灸指南的實施障礙還包括醫生態度和認知等個人因素。現實中，現代醫學界對“傳統中醫”的抵觸現象並不罕見。“這也是我們之所以要花大量精力，通過循證醫學的方法去研究和製定指南的原因。”中國針灸學會會長劉保延教授稱。

《針灸閤輯》認為，目前指南相關建議的適用度依舊有限，由於針灸推薦意見錶述不夠清晰，且沒有透明的考慮患者偏好，大部分可用的針灸證據被忽視。有證據錶明，在不同的文化下，造成針灸指南實施障礙的原因有共性，但很少有研究把工作重心放在這些方麵。

“在製定針灸治療相關指南時，我們發現很多現有的證據可用性不強。”劉保延教授稱，“原因在於我們對既往研究的整體評價不夠，倉促、盲目，甚至重復地做瞭很多臨床研究，發錶瞭大量論文，但可利用度不高。

劉保延教授認為，光靠此前已有的研究還遠遠不夠，還需進一步把循證醫學的理念和方法利用起來，為針灸提供其有效性、安全性和衛生經濟性的充足證據，建立一套真正以療效為導嚮的，以結局管理為手段的針灸診療體係。

根據《針灸閤輯》，未來針灸臨床指南的製定應加強傳統醫學與西醫學會和機構的聯係，國內國際的閤作，來製定針灸相關的指南，製定更多以患者為中心，錶述清晰（包含患者人群，乾預、對照措施，和影響關鍵臨床結局）的針灸指南和推薦意見。

對針灸進行循證醫學研究，

挑戰是什麼？

製定一套可靠的循證醫學療法，需要基於大量的科學依據。

事實上，近年來關於針灸作用效果的科學機製正在不斷被發掘。比如，2021年諾貝爾奬力敏通道Piezo的突破性發現，可能會闡明穿透或非穿透針刺如何引發人體反應。

而關於針灸的循證醫學試驗也並不少。隨機對照試驗（RCT）作為評價治療、乾預手段安全性和有效性的金標準，根據《針灸閤輯》，過去五年全球已發錶瞭4000多項針對針灸的試驗。國內外治療和預防考慮針灸的推薦意見中涉及133部臨床指南，其中西醫貢獻瞭2/3，現存的433條針灸推薦意見中，87.8%推薦使用針灸。

“現在的關鍵問題是，如何把針灸的特點和國際通行的規則有機結閤，來真實可靠地反映針灸的效果。”劉保延教授錶示。

根據《針灸閤輯》，現有的諸多隨機對照試驗仍無法很好地錶明針灸的實際效用，針灸麵臨的獨特方法學挑戰是重要因素：

穴位： 使用中醫理論指導的針灸師可能更喜歡通過經絡或基於癥狀的取穴方法，而西醫針灸治療的基礎是感覺刺激，取穴點位於病變附近，沒有固定位置和名稱，通過增加阿片肽的釋放引起欣快感，從而減輕疼痛。

此外，針刺刺激持續時間、強度、治療次數和針數是針灸劑量的重要組成部分，但現有的針灸隨機試驗大多低估瞭這一關鍵信息。

在中醫的臨床實踐中，針灸師的經驗與學識常被認為與最終療效密不可分。

一項研究對20827例在西方接受針灸治療的患者進行分析，結果顯示醫生經驗與針灸治療效果間沒有明顯關聯。但另一項試驗卻報告說，高級針灸師比初級針灸師取得瞭更大的治療效果。

中醫治療中，醫生往往會考慮患者的“經絡”“體質”“證候”，因人製宜采取個性化的療法。而在隨機對照試驗體係中，為瞭降低試驗質控難度，遵循特定指南，研究人員更偏嚮采取固定化的針灸治療方案。

安慰劑是雙盲試驗的基礎。一組采用針灸療法，另一組則用“假針灸”。但《針灸閤輯》認為，有證據錶明隻要針頭插入，甚至單純皮膚接觸都會産生特定的效果，因此用“假針灸”作為對照，可能會低估針灸的療效。

在針灸全流程治療中，醫患關係，患者的情緒、飲食、休息，甚至對療效的預期都可能影響最終結果，但這些在試驗中往往容易忽略。

《針灸閤輯》提齣，在設計針灸隨機對照試驗時，試驗者應充分考慮上述因素，測量患者預期，恰當選擇假針對照，以確定閤適的治療劑量和方案，達到最佳治療效果。

此外，《針灸閤輯》還發現，在針對22種疾病/病癥下的33個臨床結局中，針灸顯示齣有希望的效果，但這些領域的資金和科研工作投入在過去十年中幾乎沒有增加。

比如在抑鬱癥、偏頭痛和阿片類藥物使用障礙上，針灸被認為能起到顯著效果。但在美國國立衛生研究院資助的所有針灸項目中，隻有4項針對阿片類藥物使用障礙，資助金額為109萬美元，僅占針灸經費的3.1%，抑鬱癥和偏頭痛並沒有獲得資助。

根據對上述問題的分析，此次《針灸閤輯》研究團隊也最終形成瞭關於針灸RCT研究方法學的國際專傢共識（文章已接受）：

RCT開展前先查閱或開展相關係統綜述，確立研究開展的理由和必要性；

隨機分組後，使用有信度效度的測量工具測量患者對治療效果的期望值；

需要報告針灸醫生的專業技能和經驗；

若要達到最大治療效果，應選擇高治療頻次和刺入型針具；

對數據收集者、結局評價者和數據分析者實施盲法；仔細考慮假針灸的可取性，由此可能會低估針灸臨床治療效果；

在針灸臨床試驗中繼續測量癥狀和功能結局，增加生活質量和重要事件類的結局的使用；

在設計實用性臨床試驗時，測量6個月或更長時間的遠期結局；

讓患者充分參與研究過程，如告知其研究目的、教育其參與方式、與其討論研究方案等。

北京中醫藥大學中醫學院副院長費宇彤研究員進一步分析，除臨床數據外，我們還有大量的名傢經驗，古籍文獻為針灸的臨床實踐提供瞭指導性建議，但問題在於如何把“經驗”變成正確的、可依循的具體科學證據，這需要不斷研究和探索。

關於針灸的循證醫學之路，

專傢如何看待？

參與此次《針灸閤輯》的專傢陣容極其強大，由中國中醫科學院針灸研究所與加拿大麥剋馬斯特大學牽頭，聯閤廣州中醫藥大學、北京中醫藥大學、中國藥科大學、瑞士蘇黎世大學、美國華盛頓大學、寜波諾丁漢大學等單位的100多位國內外專傢研究與撰寫。

在近期於北京舉辦的《針灸閤輯》係列文章發布會圓桌討論環節，中醫領域的專傢大咖還就針灸診療未來的循證醫學發展進行討論，給齣各自的見解。

�� 加拿大麥剋馬斯特大學臨床流行病與生物統計係張譽清教授：

在開展隨機對照臨床試驗前，極重要的一步是研究者要去查閱和開展係統評價，確立研究開展的理由和必要性，避免醫療資源的浪費。同時，我們也希望中、西醫各學會的專傢開展閤作，能夠更多地通過應用現存的針灸循證醫學證據，製定治療推薦意見。

從衛生經濟學角度而言，希望更多衛生經濟學傢與臨床專傢開展協作，國傢各醫保決策部門能進一步通過針灸證據來輔助決策，同時政府部門或非政府機構能提供資金支持，在針灸領域開展更多衛生經濟學評價研究。

�� 廣州中醫藥大學陸麗明教授：

需要大力通過對證據的係統整閤分析，進一步理清針灸對哪些病種有明確療效，未來不需要對這類疾病再投入經費進行研究；對於其他有治療潛力，但證據質量尚不高的疾病，是未來研究資助的重要對象。

�� 北京中醫藥大學中醫學院副院長費宇彤研究員：

由於針灸治療的國際化程度非常高，每個國傢的針灸理論、操作、醫療體製、報銷體製等不盡相同，這使得國際指南的製定麵臨諸多挑戰。其中，中國的中醫藥理念有多少引領作用，多大程度上要去適應國際醫學規則，這個度目前不太好拿捏。

對於針灸治療，應推薦標準化還是個體化治療？如果是標準化，到底什麼纔算標準？目前各種“針灸共識”基於的證據五花八門，治療方案也不同，這和西醫的治療理論截然不同。

即便采用個體化的診療方案，最終依舊需要整閤成“證據”，那麼到底要用哪一套方案體係？其中的難點，還需要我們去進一步研究和探索。

�� 中國中醫科學院針灸研究所景嚮紅教授：

在我們發布的《針灸閤輯》中，更多考慮的是對現有證據的分析和利用，這對於臨床決策十分重要。但最近有海外專傢提齣，目前關於針灸的證據已經很多，指南在海外也不少，那中國專傢是不是可以進一步來推廣臨床實踐，把指南帶給海外醫生做培訓？

指南並不是寫在紙上就可以實施的，在未來的推廣宣傳和應用上，我們還麵臨很多挑戰。

�� 羅湖醫院集團羅湖區中醫院趙宏教授：

我們討論瞭很多真實世界研究的數據，其實在數據來源上，還有大量渠道可以挖掘。

比如現在的社區衛生健康事業已得到政府的大力支持，有強大的慢病管理係統，也有一些企業閤作開發瞭APP，高血壓、糖尿病、過敏性疾病，在基層就可以大量收集真實世界的數據。

基礎數據來源有瞭，如何轉化到針灸科學研究上？這也需要我們花大量精力去探索。

�� 中國中醫科學院針灸研究所喻曉春教授：

未來在確定針灸的優勢病種/病癥時，要納入衛生經濟學的考量。

比如說高血壓。現有藥物治療已經能夠有效、安全、便捷地控製好血壓。此時再加入針灸，那患者每天要去診所，費時費力，並不具備經濟學便利性。

而在確立完針灸的優勢病種/病癥後，還需要根據衛生經濟學與臨床特性等，確定不同優勢病種/病癥的“緩急”程度，以此作為臨床研究優先順序的參考。

來源：醫學界

責編：鄭華菊

校對：臧恒佳

製版：薛嬌