急性胰腺炎作為消化係統常見的急腹癥 對於普外科醫師來說很常見 急性胰腺炎，用 or 不用脂肪乳？你怎麼選？ - 趣味新聞網

急性胰腺炎作為消化係統常見的急腹癥，對於普外科醫師來說很常見，但是關於腸外營養的時候是否需要加脂肪乳而眾說紛紜。

病因

急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性彆分布及疾病嚴重程度各不相同。

在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。其他較少見原因包括藥物、內鏡逆行胰膽管造影術後、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創傷等[1]。

急性胰腺炎閤並靜脈乳糜狀血或血甘油三酯 > 11.3 mmol/L 可診斷高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（HTGP）[1]，在診斷時應注意 HTGP 常不伴有血、尿澱粉酶的顯著升高[2]。

在 TG 水平 > 11.3 mmol/L 和 22.6 mmol/L 的患者中，HTGP 的發病率分彆為約 5% 和 10%～20%[3]。

血清 TG 水平升高與更嚴重的胰腺炎病程獨立相關，目前已將 TG 水平降至 5.65 mmol/L 以下作為 HTGP 降脂治療的目標[4]。

病理生理機製

腺泡細胞直接損傷：

即胰脂酶作用於胰腺毛細血管內高濃度的 TG，産生高濃度的遊離脂肪酸，直接對腺泡細胞産生毒性損傷

胰腺微循環障礙

高濃度遊離脂肪酸可引起胰腺毛細血管的內皮細胞損傷，導緻血液流變學異常並形成微血栓，最終導緻胰腺組織缺血、壞死[2]。

治療

針對高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療應包括禁食水 ≥ 24 h 後的飲食調節，使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段（小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置換）實現血脂的控製[1]。

胰島素是體內唯一的降糖激素， 通過促進外周脂蛋白脂酶（LPL）的閤成及活化，從而加快 LPL 將乳糜微粒和極低密度脂蛋白（VLDL）核心的 TG 分解為脂肪酸和單酸甘油酯，最後被組織氧化利用，從而起到降脂作用。

可使用諾和靈 R 或速效胰島素 1～6 U/h 持續微量泵入，將患者血糖控製在 7.8～10 mmol/L；血糖正常者給予 5% 葡萄糖 500 mL 或 5% 葡萄糖氯化鈉 500 mL 加入 6 U 胰島素靜脈滴注。

肝素常用於抗凝治療， 它能刺激血管內皮細胞釋放 LPL 入血，LPL 將 TG 分解成甘油和遊離脂肪酸，從而清除 TG。低分子肝素（LMWH）比普通肝素齣血風險更小。

一項隨機對照研究（RCT）錶明，LMWH 可減少胰腺和其他器官中微血栓的形成，降低重癥急性胰腺炎（SAP）患者的多器官功能衰竭發生率和病死率。

若無明顯禁忌證（活動性齣血、腎衰竭等），可短期（3 d）聯閤使用 LMWH（4000U，皮下注射，每 12 小時 1 次）以加快 TG 的降解。

指南推薦，對於急性胰腺炎患者，在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經口或腸內營養 [5]。

對於不能經口進食的急性胰腺炎患者，腸內營養效果優於腸外營養[1]。

多項 Meta 分析結果支持急性胰腺炎發病 24 h 或 48 h 內啓動腸內營養，就目前針對急性胰腺炎患者飲食成分的研究已證實低脂、軟食是安全的。

但 HTGP 患者的重要治療目標是盡快降低血清 TG 水平，因此在發病 48 h 內仍應禁食，在發病 72 h 經口進食低脂食物。

人正常正常甘油三酯（TG）：0.5～1.7 mmol/L。

如果不能經口飲食，則應從鼻胃管或鼻空腸管開始 EN（腸內營養）。

對於不能耐受 EN 或存在 EN 禁忌癥的患者給予 TPN（全胃腸外營養）治療，鑒於急性胰腺炎病人有胰島素拮抗現象，所以在提供足夠的熱量時，應隨時調整胰島素的用量，維持血糖和尿糖在允許範圍內。

應防止過多應用葡萄糖，可以用脂肪乳劑來補充熱量。但是必須監測血清 TG 水平，TG > 5.65 mmol/L 時禁用脂肪乳。

總結

對於急性胰腺炎患者在進行腸外營養時，存在胰島素拮抗現象，應防止過多應用葡萄糖，維持血糖和尿糖在允許範圍內，所以可以用脂肪乳劑來補充熱量。

但是要動態監測血清 TG 水平，在允許範圍內閤理使用脂肪乳，以補充患者日常熱量需求。

策劃 | 張潔

題圖 | 站酷海洛

參考資料 （上下滑動查看）：

[1] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 中國急性胰腺炎診治指南（2021）[J]. 中華消化外科雜誌 %J Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(7): 730-9.

[2] 楊磊, 張超, 劉大川, et al. 重癥急性高脂血癥性胰腺炎與重癥急性膽石性胰腺炎的臨床特點比較 [J]. 中華全科醫師雜誌, 2017, (9): 692-5.

[3] RAWLA P, SUNKARA T, THANDRA K C, et al. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: updated review of current treatment and preventive strategies [J]. Clin J Gastroenterol, 2018, 11(6): 441-8.

[4] 李蕾, 何文華, 呂農華. 高甘油三酯血癥性胰腺炎的降脂治療進展 [J]. 中華醫學雜誌, 2021, (21): 1619-22.

[5] ARVANITAKIS M, OCKENGA J, BEZMAREVIC M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis [J]. Clin Nutr, 2020, 39(3): 612-31.