執行摘要新型疫情使健全的基層衛生（PHC 也稱為初級衛生保健）顯得尤為不可或缺。基層衛生是提供基本衛生乾預措施（包括有效管理非傳染性疾病）和基本公共衛生功能的最佳平台。人們普遍認為基層衛生是所有高績… 基層衛生籌資重大報告｜衛生籌資製度需根據以人為本和公平優先的原則建立 - 趣味新聞網

執行摘要

新型疫情使健全的基層衛生（PHC，也稱為初級衛生保健）顯得尤為不可或缺。基層衛生是提供基本衛生乾預措施（包括有效管理非傳染性疾病）和基本公共衛生功能的最佳平台。人們普遍認為基層衛生是所有高績效衛生體係的關鍵組成部分，也是全民健康覆蓋的重要基礎。

眾所周知，基層衛生在1978年的《阿拉木圖宣言》（Alma-Ata Declaration）中被定為全球優先事項。不久前，《2018年阿斯塔納初級衛生保健宣言》（2018 Astana Declaration on PHC）中也提齣瞭類似呼籲，倡議實現基本衛生服務的全民、全生命周期覆蓋，保障基本公共衛生功能、社區參與，以及多部門衛生工作閤作方法。然而，在大部分中低收入國傢（LMIC），基層衛生還未實現這些宣言的期許。在全球許多地方，基層衛生尚未滿足人民（包括用戶和供方）的需要，而基層衛生的核心恰恰應當是人民。基層衛生的公共投入不足，基層衛生服務可及性仍存在不公，而且患者在基層就診時常常需要個人自付費用。這就讓基層衛生陷入瞭一個惡性循環：資金不足導緻服務不可靠，質量低劣，且無法對用戶負責。因此，許多人繞過基層衛生機構尋求更高級彆的專科醫療服務。這剝奪瞭基層衛生的資金來源，而資源匱乏又進一步導緻患者越過基層衛生。

關注籌資

籌資製度安排為衛生體係提供能量來源。這些製度安排包括衛生體係獲得的資金多少，資金經過衛生體係中的各個環節流轉到一綫服務提供者的方式，以及供方支付方式所産生的激勵機製。建立恰當的籌資製度是推動構建以人為本的基層衛生的一個極為重要的途徑。優化籌資製度可推動改善基層衛生服務，使衛生體係能夠有效應地響應不斷變化的人口健康需要。因此，應同時關注籌資和服務的相關製度安排。

《柳葉刀-全球健康》（The Lancet Global Health） 基層衛生籌資重大報告認為，世界各國均需根據以人為本和公平優先的原則設計本國衛生籌資製度，進而加大和優化基層衛生籌資――動員額外的統籌公共資金，分配和保障充足的基層衛生資金投入，並激勵供方努力維護服務人群的健康。

籌資是政治性的

要迴答如何纔能實現這些轉變，則遠遠超過瞭單純的技術考量。從根本上改變衛生體係的優先事項――從以專科和醫院服務為重點轉變為以基層衛生為重點――不僅涉及政治選擇，還伴有諸多政治挑戰。要成功地將一個衛生體係轉變為基層衛生導嚮的，不僅需要經驗豐富的政治領導力和長期的堅持，還需要一係列既體現齣各個層次利益攸關方參與，又考慮到社會和經濟現實，而且具備較高適應性和前瞻性的策略。因此，本報告主要分析強化基層衛生籌資所需要的技術和政治經濟學考慮。

加大和優化基層衛生支齣

盡管基層衛生的重要性受到廣泛認可，但目前仍然缺乏關於基層衛生確切構成的全球共識。這為測量和報告基層衛生費用水平帶來瞭挑戰。本報告將基層衛生定義為一種服務係統或平台，以及其有效運行所需要的人力和其他資源。我們發現：中低收入國傢的基層衛生投入太少，遠遠無法滿足實現基本服務公平可及的需要；各國的基層衛生費用水平差彆巨大，而且主要取決於其國民收入水平；在任何特定經濟發展水平上，各國政府分配給基層衛生的資源也存在著明顯的差異。此外，即使在基層衛生支齣相近的國傢之間，基層衛生績效仍然存在著顯著的差異。這錶明，我們需要在加大基層衛生投入的同時，還需要優化基層衛生的支齣。

本重大報告分析瞭供方的支付方式，發現基層衛生費用來源分散，而且過度依賴個人現金支齣。基於人群的供方支付機製（如按人頭付費）應當是以人為本的基層衛生籌資的基石。然而，中低收入國傢大多采用基於投入計算的預算，很少采用基於人群的支付方式。此外，中低收入國傢的基層衛生組織缺乏基於人群的支付策略所需的許多特徵，包括花名冊管理（empanelment）、注冊簽約和守門人製度（gatekeeping）等。

隨著新的挑戰不斷湧現，為優化基層衛生而解決這些限製條件成為瞭一個迫在眉睫的問題。與衛生部門的其他領域一樣，基層衛生將繼續趨於整體化、數字化和多元化；因此，基層衛生籌資製度同樣需要逐步發展，從而支持、推動和引導基層衛生的變革，使之更好地滿足人民需要。

本報告的立場是進步普遍主義應當是推動基層衛生各個方麵發展的基本原則。這意味著，應當將人口中最貧睏和最弱勢群體的權利和需要放在首位。這需要在倫理、政治和技術等方麵堅守這一承諾，並保持高度關注。在明確瞭這一總體原則的同時，我們還明確瞭以人為本的基層衛生籌資製度的四大主要特徵。

(1) 公共資源應提供基層衛生籌資的核心。籌集資源的機製應當基於支付能力設計，且應當是纍進製的。必須降低個人現金支齣水平，使之不再是獲得所需衛生服務的財務障礙，不再成為使非貧睏傢庭陷入貧睏或使貧睏傢庭陷入更深度貧睏的原因。在多數中低收入國傢中，這種水平的基層衛生公共資金隻能靠提高分配給基層衛生的一般稅收收入比例來實現，因此需要強化國傢的徵稅能力。低收入國傢需要更多發展援助來擴大基層衛生的財政空間。

(2) 經過統籌的經費應當用於讓所有人能獲得基層衛生服務，而且在利用服務時不需支付費用。隻有在實現基層衛生的全民普遍覆蓋之後，纔能將統籌基金拓展到覆蓋其他權利。如此，基層衛生可以助力實現全民健康覆蓋的承諾。

(3) 應當公平地（在不同的服務層次之間和不同的地域之間）分配基層衛生資源，並對資源通過衛生體係各個環節流嚮一綫服務提供方的過程給予保護。各國都應當設置一套戰略性資源分配工具（包括基於需要的按人頭資源分配公式和有效公共財務管理工具），使基層衛生經費與人口需要相匹配，確保資源能送達一綫，同時優先考慮最貧睏和最弱勢的群體。

(4) 基層衛生的供方支付機製應支持以人民健康需要為基礎的資源分配方式，創造激勵環境，促進以人為本的基層衛生發展，提高衛生服務的連續性和質量。為達成這些目標，以按人頭付費為核心的混閤供方支付機製是為基層衛生服務付費的最佳方式。按人頭付費應構成基層衛生籌資係統的核心，因為這種方式能直接將人群與服務聯係起來。將按人頭付費與其他支付機製（如特定活動的按績效付費）相結閤，可以實現更多目標。

在建立健全基層衛生籌資的道路上，各國處於不同階段。這四大主要特徵既代錶著目標，也代錶著嚮目標邁進的指南。本報告認識到，考慮到各國的實際情況不同，某些國傢可能會通過增量改革逐步演變實現，而其他國傢則可以實施全麵改革。自下而上的倡議和自上而下的政策都可能優化基層衛生籌資，而最可能有效的是同時結閤瞭基層參與和專業管理的方法。因此，在實施有效且公平的初級衛生保健籌資改革方麵，政治、社會和經濟環境與技術因素同等重要。改變基層衛生的籌資方式需要得到廣大利益攸關方的支持，也需要深思熟慮的政治策略，進而明確方針並堅持到底。這種改變還需要關於基層衛生資源水平和資金流的重要信息，以便能夠有效管理和監控基層衛生的轉變。

本報告提供瞭五項建議：

(1) 以人為本的基層衛生籌資製度應包括：大部分基層衛生經費由公共財政承擔；統籌資金需要覆蓋基層衛生，讓所有人都能享受基層衛生服務，而且在接受服務時不用交費；在不同的服務層級之間和不同地域之間公平地分配基層衛生資源，並保障一綫基層衛生供方和患者能夠獲得充足的資源；基層衛生供方的支付機製應支持基於人民健康需要的資源分配方式、營造促進以人為本的基層衛生發展的激勵機製環境，提高衛生服務的連續性和質量，同時保持足夠的靈活性，以適應衛生服務模式的快速轉變。

(2) 加大和優化基層衛生支齣需要采用“整體政府方針”，讓職能範圍與衛生相關的所有部委加入其中，並且需要民間社會的支持。關鍵參與者和利益攸關方應參與設計和實施以人為本的基層衛生籌資計劃。盡管具體情況因國情而異，但衛生部、財政部、地方政府當局、社區和民間社會團體、醫療衛生組織和醫務人員、援助方及技術機構都扮演著重要的角色，承擔著重要的責任。

(3) 各國都應按照以人為本的原則規劃基層衛生籌資策略，包括對支持基本衛生係統功能的投資。從初期就應該使用政治經濟學的原則來製定戰略。

(4) 全球技術機構應改革初級衛生保健支齣數據的收集、分類和報告方式，以便對關鍵初級衛生保健籌資目標的實現情況進行縱嚮和跨國分析。

(5) 學術研究人員、技術專傢和政策製定者等應針對以人為本的初級衛生保健籌資安排製定強有力的研究議程，以支持實現關鍵的初級衛生保健籌資目標。 END

*中文翻譯僅供參考，所有內容以英文原文為準。