發表日期 4/12/2022, 10:48:48 AM
繽紛影像整理自radiopaedia
腦靜脈血栓形成是腦卒中的重要原因,尤其是在兒童和年輕人中。
它比以前認為的更常見,而且在最初的成像中經常被忽略。
這是一個睏難的診斷,因為它的非特異性的臨床錶現和微妙的影像學錶現。
在本文中,我們將重點討論:
1,常規影像學檢查的結果應該能讓你想到未被懷疑的靜脈血栓形成。
2,如何對疑似靜脈血栓形成患者進行成像。
3,陷阱。
腦靜脈血栓形成按降序排列在以下靜脈結構中:
主要硬腦膜竇:
上矢狀竇、橫竇、直竇和乙狀竇。
皮質靜脈:
Labbe靜脈,引流顳葉。
Trolard靜脈,是最大的皮質靜脈,流入上矢狀竇。
深靜脈:
大腦內靜脈和丘腦紋狀靜脈。
海綿竇
臨床上齣現腦靜脈血栓形成的患者,癥狀多樣,從頭痛到癲癇、嚴重昏迷。
在新生兒中,休剋和脫水是靜脈血栓形成的常見原因。
在年齡較大的兒童中,通常是局部感染,如乳突炎或凝血障礙。
在成人中,凝血障礙是70%的病因,感染是10%的病例的原因。
在婦女中,口服避孕藥具的使用和懷孕是嚴重的危險因素。
靜脈血栓形成有一個非特異性的錶現,因此,重要的是認識微妙的影像學錶現和間接徵象,可能錶明血栓的存在。
雖然這些發現通常齣現在最初的掃描中,但它們通常隻在迴顧時纔被發現。
臨床上靜脈血栓形成患者常伴有癲癇發作,這不是動脈梗塞患者的癥狀。
在常規的非增強MR或CT上,當你看到以下情況時,你應該考慮靜脈血栓形成的可能性:
血栓的直接徵象
非動脈性梗死,尤其雙側和齣血性梗死
皮質或外周腦葉齣血
皮質水腫
在非增強CT掃描上直接顯示大腦靜脈中的血栓稱為緻密徵。
隻有三分之一的病例齣現這種情況。
正常情況下,靜脈的密度略高於腦組織,在某些情況下,很難說靜脈是正常的還是過密的(見陷阱)。
在這種情況下,需要增強掃描來解決這個問題。下圖緻密三角徵。
下圖 可見血栓形成的皮質靜脈呈綫狀或繩狀高密度,也稱為緻密綫徵。
下圖為顳葉齣血性腦梗死(紅色箭頭)。注意血栓形成引起的緻密橫竇(藍色箭頭)。
空三角徵是在CT增強掃描(CECT)上發現的,首次被描述為上矢狀竇血栓形成。
該徵由一個三角形強化區和一個相對較低的衰減中心組成,可能的解釋是靜脈竇周圍豐富的硬膜靜脈側支循環增強。
在早期血栓形成中,空的三角徵可能不存在,你將不得不依賴於在CECT上血栓形成的靜脈的非可視化。
由於血栓內再通,癥狀可能在兩個月後消失。
下圖為右橫竇和左橫竇及乙狀竇(箭頭)血栓形成。血栓周圍有強化。
MR血管流空消失
在自鏇迴波圖像上,未閉腦靜脈通常會錶現齣低信號強度,因為流空。
流空在T2加權圖像和FLAIR圖像上最常見,但有時也可以在T1加權圖像上看到。
血栓錶現為流空的消失,信號增高。
雖然這不是一個完全可靠的跡象,但它往往是第一件事,讓你想到靜脈血栓形成的可能性。
下一步必須進行對比增強檢查。
下圖為T2加權圖像,右乙狀竇和頸靜脈血流正常(藍色箭頭)。
左側有異常的高信號,這是血栓形成的結果(紅色箭頭)。
下側圖像在T1加權圖像上顯示血栓形成所緻的異常高信號。
血栓形成從大腦深靜脈和直竇延伸到右側橫竇和乙狀竇。
注意右下圖像左側橫竇的正常流空。
MR圖像上正常流空消失對檢測靜脈血栓形成有很大幫助,但也有一些缺陷,我們將在後麵討論。
緩慢的血流可能發生在靜脈,並導緻T1高強度。
靜脈梗塞
另一個可以幫助你診斷不明靜脈血栓形成的跡象是靜脈梗塞。
靜脈血栓形成導緻靜脈高壓,首先導緻受影響區域白質的血管源性水腫。
當這一過程繼續下去時,可能會導緻梗死和緊隨血管源性水腫的細胞毒性水腫的發展。
這與動脈梗塞不同,動脈梗塞中隻有細胞毒性水腫,沒有血管源性水腫。
由於靜脈高壓,靜脈梗塞較動脈梗死多見齣血。
由於我們對靜脈梗塞不太熟悉,我們通常認為靜脈梗塞是非典型部位或非動脈分布的梗死。
然而,靜脈梗塞確實有一個典型的分布,如下圖所示。
由於許多靜脈是中綫結構,靜脈梗死往往是雙側的。
這見於上矢狀竇、直竇和大腦內靜脈血栓形成。
最常見的靜脈血栓是上矢狀竇。75%的病例可見梗死。
異常為矢狀位旁,多為雙側。60%的病例齣現齣血。
下圖 1例上矢狀竇血栓形成患者雙側梗死。
下圖 上矢狀竇血栓所緻雙側矢狀竇旁齣血患者的矢狀位CT圖像。
增強圖像上的紅色箭頭顯示血栓所緻的充盈缺損。
另一個典型的靜脈梗塞是由於Labbe靜脈血栓形成。
下圖 左側顳葉白質密度低,右側顳葉不明顯。
廣泛的鑒彆診斷包括動脈梗塞、感染、腫瘤等。
注意梗死區有一些綫性高密度,這是齣血造成的。
左橫竇(箭頭)區域的細微密度是診斷的關鍵。
這是血栓形成的直接跡象,下一步是CECT,證實診斷(未顯示)。
下圖 一位顳葉齣血患者的圖像。
當梗死的齣血性成分很大時,它可能看起來就像任何其他伴有血管源性水腫的腦內血腫。
這個病例的診斷綫索是在增強圖像上看到的,它很好地顯示瞭乙狀竇的充盈缺損(藍色箭頭)。
下圖 有血管源性水腫(紅色箭頭),細胞毒性水腫和齣血(藍色箭頭)。
這些發現和位於顳葉的位置,應該會讓你想到由Labbe靜脈血栓所緻的靜脈梗塞。下一次檢查應該是增強的MR或CT,以證明診斷。
腦深靜脈栓塞
下圖左顯示左側丘腦的高信號。
當你仔細觀察時,右側基底節區也有高信號。
這些雙側發現應引起對腦深靜脈血栓形成的懷疑。
矢狀位CT重建顯示直竇和Galen靜脈(箭頭)有充盈缺損。
下圖是雙側基底節區異常的年輕患者。
根據影像學錶現,有一個廣泛的區彆,包括小血管疾病,脫髓鞘,中毒和代謝紊亂。
注意大腦內靜脈和直竇的異常高信號在T1加權圖像上。
診斷為深靜脈血栓所緻基底節雙側梗死。
在一些靜脈血栓形成的病例中,影像學錶現可以完全消失。
下圖是皮質下高信號的病人。
第一印象是這可能是一個低級彆的膠質瘤。
經隨訪掃描,異常情況已完全解決。
迴顧觀察,其中一條皮質靜脈可見緻密血管徵,並對靜脈血栓形成作齣診斷。
高信號可歸因於血栓形成所緻的高靜脈壓所緻的血管源性水腫。
CTV
CT靜脈造影是一種簡單而直接的顯示靜脈血栓形成的技術。
在早期血栓栓塞的靜脈無強化的,在後期有無強化的血栓、周圍強化稱為空三角徵,如前麵所討論的。
與MR不同的是,CT靜脈造影幾乎沒有任何缺陷。
你唯一不想做的事情,就是太早掃描,即在靜脈增強之前或太晚,即當對比消失時。
有些人主張像CT動脈造影那樣做一次掃描,隻需增加5-10秒的延遲。
為瞭安全起見,我們主張在注射造影劑開始後延遲45-50秒。我們使用至少70 ml的對比劑。
下圖,一些CT靜脈造影的圖像顯示許多靜脈竇血栓形成。
下圖 在Labbe靜脈區發生梗死的患者。
在非增強圖像上,你可以看到橫竇內的緻密血栓和梗死區的齣血。
增強圖像顯示橫竇內可見充盈缺損。
磁共振靜脈造影MRV
用於診斷腦靜脈血栓形成的MR技術有:
時間飛躍(TOF)、相位對比(PC)和增強磁共振靜脈造影。
當您查看重建圖像時,請始終查看源圖像。
下圖 相位對比血管造影的橫斷MIP圖像。
右橫竇和頸靜脈由於血栓形成而無信號。
下圖為正常對比增強MR靜脈造影的側位和斜位MIP圖像。
注意Trolard(紅色箭頭)和Labbe(藍色箭頭)的突齣靜脈。
每一種技術都有自己的缺陷,我們稍後會討論。
對比增強MR靜脈造影有一個缺點,你需要靜脈注射對比劑,但缺陷較少。
DSA
隻有在嚴重的情況下,當計劃介入時纔進行血管造影。
一位靜脈血栓形成患者的左側圖像,有血栓形成上矢狀竇(紅色箭頭),直竇(藍色箭頭)和橫嚮和乙狀竇(黃色箭頭)。
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